高血壓腦出血微創手術治療的應用研究進展

謝中權， 郭建杰， 王旭

［遵義醫科大學第五附屬（珠海） 醫院 神經外科， 廣東 珠海519100］

高血壓腦出血由高血壓病促使腦內血管發生破裂導致。 雖然控制血壓水平可在一定程度上避免高血壓腦出血的發生， 但近年隨著我國人口老齡化進程加劇， 加之不良飲食和生活行為增多， 高血壓人群不斷擴大， 其發病率仍呈上升趨勢。 2004 年國際卒中大會 （ISC） 提出 “血腫體積減少呈越多顯示時， 預后恢復越理想” 的觀點， 表明采取手術方式清除腦內血腫對治療高血壓腦出血的重要性。 但傳統開顱手術未證實可改善患者的神經功能， 且創傷較大， 特別是深部血腫， 所起到的清除效果欠佳［1］。 而隨著微創醫學的發展， 逐漸在高血壓腦出血治療中發揮優勢， 本文就微創手術應用機制及價值進行綜述。

1 微創手術治療高血壓腦出血的可行性

高血壓腦出血起病急驟， 受大量、 突發腦部出血影響， 顱內壓急劇上升， 腦內物質短期內迅速擴散， 機體內部無法及時調整， 致使代償作用未有效發揮， 故隨著病情進一步加重， 最終引發腦疝， 嚴重時甚至可導致死亡。 藥物治療因不能及時清除血塊， 故神經保護作用有限， 傳統開顱術則創傷較大。 而在目前醫療科技水平迅猛發展的前提下， 微創術式有良好的開展基礎， 可規避上述方案的不足， 具體表現［2］如下： 微創手術在操作中可與病灶位置直接接觸， 將血腫精準、 快速清除； 排空器、 抽吸術、 纖溶術的應用， 均可對血腫病理特點進行分析， 為微創手術的實施提供了理論依據； 微創手術可準確控制血腫清除量， 避免迅速排空引發的瞬間再出血現象； 微創術式創面小、 操作簡單， 可降低諸多并發癥發生風險。

2 微創手術時機及適應證

現階段， 采用微創手術治療高血壓腦出血時， 在時機選取方面尚無統一標準。 發病6 h 內、 6～24 h 內、 24 h 后均被認為是最佳實施手術階段， 具體表現在： 病發6 h 內開展手術，可將病死率降至最低水平， 從理論層面而言， 血腫清除術越早實施， 血腫造成的不良影響越小， 例如可降低纖溶酶、 血紅蛋白等對腦組織的損傷程度。 但過早手術， 尤其是6 h 內的手術，易引發再出血。 而發病6 h 后血腫一般不會再擴大， 故6～24 h 為最佳手術階段， 可減少血腫對腦組織的壓迫和進行性破壞，防范腦疝， 且此階段可減輕血腫凝固程度， 為抽吸提供了理想條件。 但若發病至到院救治是24 h 后， 出血已致腦部損傷， 此階段進行微創手術， 仍可發揮降低顱內壓的作用。

而在適應證選取上， 具體包括： 小腦出血量＞10 mL， 大腦半球出血量＞30 mL； 淺部出血； 重癥腦室出血引發的梗阻性腦積水； 疑似血管畸形和動脈瘤、 出血原因未查明， 可通過微創手術予以明確。 隨著立體定向技術和微創手術的進步， 適應證會進一步拓寬。

3 微創手術具體方法及機制

3.1 神經導航輔助微創術劉進等［3］對基底節區高血壓腦出血病例進行隨機分組， 觀察組應用神經導航輔助下內鏡微創血腫清除術， 對照組應用開顱顯微鏡下血腫清除術， 結果顯示，觀察組的血腫清除率明顯高于對照組， 切口選取長度、 術中出血量、 手術實施時間均優于對照組。 研究［4－5］表明， 神經導航輔助可避開血管、 神經等重要結構， 引導內鏡順利進入血腫中心， 將血腫完整清除， 進而提高手術療效， 降低創傷程度。

3.2 內鏡下清除微創術先用立體定向或CT 對病灶精準定位，于顱骨作鉆孔處理， 或經小骨窗將神經內鏡置入血腫內， 持續抽吸， 可發揮清除血腫的作用［6］。 此術式創傷小， 可直觀掌握血腫清除速度， 避免過度抽吸引發再次損傷。 此外， 內鏡術式具有操作方便、 微創、 易于控制等優勢， 開顱尺寸呈較小顯示， 可及時止血， 并可直觀處理血腫， 預防組織損傷。 彭逸龍等［7］對高血壓腦出血患者采用神經內鏡技術治療， 與傳統開顱血腫清除術相比， 病死率更低， 好轉率更高， 且在血腫清除率、 手術出血量和手術操作時間方面也更具優勢。

3.3 立體定向置管引流術Montes 等［8］的研究表明， 立體定向血腫抽吸術在無腦干功能障礙者， 以及幕上血腫未波及腦干， 病發時間在48 h 內， GCS 評分＞5 分， 血腫在10～15 mL以上， 無腦疝征象， 無系統性出血因素， 無潛在血管畸形或動脈瘤， 預期生存期在6 個月以上的患者中較為適用。 而Fayad等［9］認為， 立體定向血腫液化抽吸術在小腦出血和深部幕上血腫的患者中均可適用， 適應證也表現為相對較寬的情況。 針對深昏迷同時伴發腦疝、 病情較危重的病例， 若可及時實施定向穿刺術， 25%～50%的患者可獲救， 故就已患腦疝或已處于深昏迷狀態的病例而言， 不宜輕易放棄治療。 微創引流術的效果與出血量之間存在緊密關聯， 出血量少于60 mL 的患者有更高適用性； 對于出血量在60 mL 以上的患者， 效果相對較差；若出血量在80 mL 以上， 則效果更差， 與保守治療取得的效果類似。 另外， 微創引流術的效果與出血部位之間也存在緊密關聯， 針對腦室及小腦的出血， 實施手術可將腦脊液梗阻解除，效果較保守治療更具優勢； 對于在外囊的表淺血腫及腦葉出血， 作用相對理想； 對于內囊及基底節區的出血， 臨床在對患者展開治療時， 需要先考慮血腫有無引發腦受壓， 是否對腦功能產生影響， 可經神經影像學檢查、 癥狀及體征來確定。 若血腫量呈較小顯示， 但伴有顱神經麻痹、 昏迷、 失語、 偏癱等癥狀， 均需積極采用手術的方式來處理， 盡量對血腫作清除或抽取引流處理， 以避免腦神經功能由可逆性損傷轉為不可逆性損傷。 腦葉血腫量或基底節血腫量＞60 mL， 小腦血腫量或丘腦血腫量＞15 mL， 較宜采用立體定向血腫抽吸引流術進行治療。 由于腦出血事件發生數小時后， 大部分血腫或有血凝塊形成， 定向抽吸術可將血腫量的1／2～2／3 排出， 若血腫量呈過大顯示，血腫量在一次抽吸術后仍大于30 mL， 腦受壓尚未及安全范圍。

分析該微創技術的特點， 即在實施時， 于局麻下經CT、 腦立體定向儀對病變位置進行準確觀察， 將直徑為3 mm 細管送置病灶處， 將70%左右的血腫清除， 后取內徑2 mm 硅膠管置入， 作引流操作， 在有效清除血腫后， 使用尿激酶沖洗， 可明顯降低死亡率。 現階段， YL－1 型立體定向血腫清除儀為新型裝置， 進一步改善患者的預后， 因穿刺針較小， 故構成的損傷程度較低， 可發揮以最低的創傷程度獲取最理想治療效果的作用［10－11］。 譚憲軍［12］的研究也報道了相同的結果。

4 不足及展望

現階段， 在微創手術實施時， 選擇立體定向置管引流術或內鏡血腫清除術， 均尚缺乏充分證據證實其優勢， 且適應證為無腦疝發生的高血壓腦出血患者。 此外， 血腫量巨大者， 也不適合進行微創手術。 各診療單位需依據患者實際情況確定術式， 以個體化治療作為新的研究內容和方向。