正念減壓對腫瘤病人癌因性疲乏及生存質(zhì)量干預(yù)效果的Meta分析

《全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告2018》預(yù)計(jì)全球新診斷腫瘤病人1 810萬人，其中將有960萬人死于這一疾病[1]。目前腫瘤治療方法已取得一定進(jìn)展，死亡率逐漸降低，但其仍是主要的公共衛(wèi)生問題，在治療中常常伴隨疲勞、焦慮、抑郁、睡眠障礙和疼痛等癥狀，高達(dá)70%的癌癥幸存者會出現(xiàn)一種或幾種癥狀，病人生活質(zhì)量降低，妨礙日常治療。正念減壓(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是一種綜合的心理干預(yù)療法，可以改善癌癥病人的情緒和生活質(zhì)量[2]，越來越多被用于減輕疲勞和情緒障礙的研究。國內(nèi)外研究將MBSR應(yīng)用于腫瘤病人，但各研究的干預(yù)時(shí)長、評價(jià)時(shí)間及評價(jià)指標(biāo)有所不同，且干預(yù)效果上存在一定差異。本研究通過Meta分析評價(jià)MBSR對腫瘤病人的干預(yù)效果，為其在臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查確診為腫瘤，腫瘤類型、病程、治療方式及病人種族、國籍不限；評價(jià)指標(biāo)須含有主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)之一；限中英文文種。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期病情危重或生存期小于9周的病人；有精神、認(rèn)知障礙或心理疾病病人；接受類似干預(yù)或其他心理干預(yù)的病人；無法獲得全文。

1.1.2 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.3 干預(yù)措施

觀察組采用MBSR療法，對照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為癌因性疲乏。次要結(jié)局指標(biāo)包括焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量、疼痛。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普、SinoMed、PubMed、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫。所有檢索采用主題詞[PubMed(MeSH)，EMbase(EMTREE)]和自由詞相結(jié)合的方式。檢索時(shí)間為建庫至2019年3月，此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，減少漏檢的可能。中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為：腫瘤/癌癥，正念減壓/正念減壓法/正念減壓療法/正念冥想/正念療法，疲乏/疲勞/乏力/癌因性疲乏。英文檢索數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 Neoplasms[MeSH]

#2 Neoplasia[Title/Abstract]OR Neoplasias[Title/Abstract]OR Neoplasm[Title/Abstract]OR Tumors[Title/Abstract]OR Tumor[Title/Abstract]OR Cancer[Title/Abstract]OR Cancers[Title/Abstract]OR Malignancy[Title/Abstract]OR Malignancies[Title/Abstract]OR Malignant Neoplasms[Title/Abstract]OR Malignant Neoplasm[Title/Abstract]OR Neoplasm,Malignant[Title/Abstract]OR Neoplasms,Malignant[Title/Abstract]OR Benign Neoplasms[Title/Abstract]OR Neoplasms,Benign[Title/Abstract]OR Benign Neoplasm[Title/Abstract]OR Neoplasm,Benign[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 Mindfulness[MeSH]

#5 Fatigue[MeSH]

#6 Lassitude[Title/Abstract]

#7 #5 AND #6

#8 Randomized Controlled Trial[Publication Type]OR Randomized[Title/Abstract]OR Placebo[Title/Abstract]

#9 #3 AND #4 AND #7 AND #8

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對，如果對某篇文獻(xiàn)存在分歧，則由第3名研究者協(xié)助判斷。提取資料主要內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表雜志及時(shí)間；②觀察組與對照組病人的基線情況；③研究設(shè)計(jì)的類型及質(zhì)量評價(jià)的關(guān)鍵要素，如隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、失訪和/或退出情況等；④觀察組和對照組干預(yù)措施；⑤評價(jià)指標(biāo)。對同一研究發(fā)表的不同方面的報(bào)告，根據(jù)研究內(nèi)容或指標(biāo)納入所需的相關(guān)文獻(xiàn)，若為重復(fù)發(fā)表的報(bào)告，只納入最新或最全面的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者各自獨(dú)立依據(jù)Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[3]，主要評價(jià)7個(gè)重要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源，即隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者與研究人員盲法、結(jié)局評估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚。如果納入研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)即發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性最小，則評為“A”；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)即發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性為中度，則評為“B”；完全不滿足即發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性最高，則評為“C”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究僅涉及定量資料，效應(yīng)量采用加權(quán)均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(Standard mean difference,SMD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。采用Q檢驗(yàn)對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2≤50%時(shí)，可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2>50%時(shí)，可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若納入研究結(jié)果異質(zhì)性過大或無法分析異質(zhì)性來源時(shí)，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 745篇，利用EndNote X9軟件查重后剩余文獻(xiàn)1 532篇，閱讀題目和摘要后得到86篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后得19篇，排除2篇無法取得全文的研究，最終納入文獻(xiàn)17篇。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

本研究共納入17篇文獻(xiàn)[4-20]，英文文獻(xiàn)7篇[4-9,11]，中文文獻(xiàn)10篇[10,12-20]，納入研究基本特征詳見表1。

表1 納入研究基本特征

注：①為癌因性疲乏；②為焦慮；③為抑郁；④為睡眠質(zhì)量；⑤為疼痛。MDASI為安德森癥狀量表(M.D Anderson Symptom Inventory)；CIS為自我報(bào)告核對表個(gè)人強(qiáng)度—疲乏維度(the Self-Report Checklist Individual Strength)；POMS為簡明心境量表(Profile of Mood States)；FSI為疲乏癥狀量表(Fatigue Symptom Inventory)；CFS為癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale)；PFS-R為Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale)；FSS為疲乏程度量表(Fatigue Servity Scale)；PHQ-8為病人健康問卷抑郁量表8項(xiàng)(Patient Health Questionnaire Eight-Item Depression Scale)；CES-D為流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologis Studies Depression Scale)；SDS為抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale)；STAI-S為特質(zhì)性焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory-State)；SAS為焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale)；PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index)；BCPT為乳腺癌預(yù)防試驗(yàn)(Breast Cancer Prevention Trail)；BPI為簡易疼痛量表(Brief Pain Inventory)。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(見表2、圖2)

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖2納入研究風(fēng)險(xiǎn)評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 MBSR對不同類型腫瘤病人癌因性疲乏的影響

17項(xiàng)研究[4-20]均評價(jià)了MBSR對腫瘤病人癌因性疲乏的影響，以不同類型腫瘤進(jìn)行亞組分析，基于研究間采用不同量表評價(jià)疲乏，以干預(yù)終值對比分析，用SMD作為效應(yīng)量將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。其中4項(xiàng)研究[13，15-16，20]的研究對象腫瘤類型分別為婦科惡性腫瘤、直腸癌、卵巢癌及宮頸癌，其研究結(jié)果均為MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；2項(xiàng)研究[5，7]的研究對象腫瘤類型為混合型腫瘤，其研究結(jié)果均為MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；4項(xiàng)研究[14，17-19]研究對象腫瘤類型為肺癌，異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善肺癌病人癌因性疲乏[SMD=-1.17，95%CI(-1.98，-0.37)，P=0.004]。7項(xiàng)研究[4,6,8-12]的研究對象腫瘤類型為乳腺癌，研究異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MBSR可改善乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.83，95%CI(-1.30，-0.36)，P=0.000 6]。詳見圖3。

圖3MBSR對不同類型腫瘤病人癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4.2 MBSR對不同類型腫瘤病人、不同干預(yù)時(shí)間癌因性疲乏的影響

根據(jù)干預(yù)時(shí)長進(jìn)行癌因性疲乏疲乏亞組分析，4項(xiàng)研究[4,8-9,11]為針對乳腺癌病人干預(yù)6周，異質(zhì)性可接受(P=0.63,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.48，95%CI(-0.61，-0.36)，P<0.000 01]，詳見圖4。2項(xiàng)研究[7，18]研究干預(yù)時(shí)長為7周，結(jié)果均顯示MBSR可改善病人癌因性疲乏；3項(xiàng)研究[14,17,19]為針對肺癌病人干預(yù)8周，異質(zhì)性較大(P=0.02,I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MBSR可改善病人癌因性疲乏[SMD=-1.50，95%CI(-2.16，-0.83)，P<0.000 1]；3項(xiàng)研究[6,10,12]為針對乳腺癌病人干預(yù)8周，異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善病人癌因性疲乏[SMD=-1.18，95%CI(-1.99，-0.38)，P=0.004]，詳見圖5。4項(xiàng)研究[13，15-16，20]的研究對象腫瘤類型分別為婦科惡性腫瘤、直腸癌、卵巢癌和宮頸癌，干預(yù)時(shí)長均為8周，結(jié)果均顯示，MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)；Van de lee等[5]研究干預(yù)時(shí)長為9周，結(jié)果顯示，MBSR可改善病人癌因性疲乏(P<0.05)。以上數(shù)據(jù)均表明MBSR可改善病人癌因性疲乏。

圖4MBSR對乳腺癌病人干預(yù)6周癌因性疲乏影響的Meta分析

圖5MBSR對癌癥病人干預(yù)8周癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4.3 MBSR對不同隨訪時(shí)間乳腺癌病人癌因性疲乏的影響

3項(xiàng)[6,9,11]乳腺癌研究評價(jià)隨訪6周病人的癌因性疲乏，異質(zhì)性可接受(P=0.51，I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善6周乳腺癌病人癌因性疲乏[SMD=-0.17，95%CI(-0.31，-0.03)，P=0.01]，見圖6。2項(xiàng)[8,12]乳腺癌研究評價(jià)隨訪3個(gè)月病人的癌因性疲乏，異質(zhì)性較大(P<0.00，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR對改善病人癌因性疲乏效果不明顯[SMD=0.67，95%CI(-4.22，5.55)，P=0.79]。

圖6MBSR對不同隨訪時(shí)間乳腺癌病人癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4.4 MBSR對腫瘤病人抑郁的影響

7項(xiàng)研究[6-9,11,15,20]評價(jià)MBSR對病人抑郁的影響，以不同腫瘤類型進(jìn)行亞組分析，其中3項(xiàng)研究[7,15,20]的研究對象腫瘤類型分別為混合型腫瘤、直腸癌及宮頸癌，其余研究均表明MBSR可改善病人抑郁(P<0.05)；4項(xiàng)研究[6,8-9,11]均評價(jià)MBSR對乳腺癌病人的抑郁作用，以SMD作為效應(yīng)量將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善病人抑郁[SMD=-1.12，95%CI(-1.93，-0.32)，P=0.006]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見圖7。

圖7MBSR與常規(guī)護(hù)理對腫瘤病人抑郁影響的Meta分析

2.4.5 MBSR對腫瘤病人焦慮的影響

5項(xiàng)研究[6,9,11,15,20]評價(jià)MBSR對病人焦慮的影響，以不同腫瘤類型分亞組。2項(xiàng)研究[15，20]的研究對象分別為直腸癌、宮頸癌，結(jié)果均顯示，MBSR可改善腫瘤病人焦慮(P<0.05)；3項(xiàng)研究[6,9,11]均評價(jià)MBSR對乳腺癌病人的焦慮影響，以SMD作為效應(yīng)量將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，異質(zhì)性較大(P=0.51，I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善腫瘤病人焦慮[SMD=-0.17，95%CI(-0.31，-0.03)，P=0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖8。

圖8MBSR對腫瘤病人焦慮的影響的Meta分析

2.4.6 MBSR對腫瘤病人疼痛的影響

4項(xiàng)研究[4,8-9,11]均評價(jià)MBSR對乳腺癌病人的疼痛影響，以SMD作為效應(yīng)量將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，異質(zhì)性較大(P=0.06,I2=59%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR對腫瘤病人疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.05,95%CI(-0.19,0.30),P=0.68]，見圖9。

圖9MBSR對腫瘤病人疼痛的影響的Meta分析

2.4.7 MBSR對腫瘤病人睡眠質(zhì)量的影響

5項(xiàng)[8,11-12,16,20]研究評價(jià)MBSR對病人睡眠質(zhì)量的影響。其中2項(xiàng)研究[16，20]的研究對象腫瘤類型分別為卵巢癌和宮頸癌，結(jié)果均顯示，MBSR可改善腫瘤病人睡眠質(zhì)量(P<0.05)；3項(xiàng)研究[8,11-12]評價(jià)MBSR對乳腺癌病人睡眠質(zhì)量的影響，以MD作為效應(yīng)量將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBSR可改善腫瘤病人睡眠質(zhì)量[MD=-1.24,95%CI(-2.22,-0.26),P=0.01]，詳見圖10。

圖10MBSR對腫瘤病人睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量

本研究共納入17篇文獻(xiàn)，均對觀察組及對照組基線資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。17項(xiàng)研究中3項(xiàng)等級為“A”，13項(xiàng)為“B”，1項(xiàng)為“C”，納入研究質(zhì)量整體較高。

3.2 MBSR對腫瘤病人癌因性疲乏及生存質(zhì)量的臨床意義

本研究表明，MBSR能有效緩解腫瘤病人癌因性疲乏，改善疲乏癥狀，與田利等[21]的研究一致。3項(xiàng)[6，9,11]研究提出不同隨訪時(shí)間MBSR對乳腺癌病人的干預(yù)效果，Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，不能明確MBSR對腫瘤病人干預(yù)完成后隨訪效果，有待擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證其后期效果。癌因性疲乏與疾病本身相關(guān)，也有研究報(bào)道接受化療、放療、生物治療的病人其癌因性疲乏的發(fā)生率分別為65%～100%、82%～96%、70%～100%[22-24]。以正念減壓為基礎(chǔ)的MBSR療法由Kabat-Zinn等[25]提出，主要包括靜坐冥想、步行冥想、身體冥想和溫和的哈他瑜伽，也是一系列以正念冥想為基礎(chǔ)的心理認(rèn)知療法的總稱[26]，其目的在于教導(dǎo)病人運(yùn)用自己內(nèi)在的精神力量,為身心健康積極地做一些他人無法替代的事情[27]。目前的研究認(rèn)為MBSR主要從心理機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制影響病人的神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫調(diào)節(jié)功能[28-30]，在大腦中產(chǎn)生神經(jīng)生物學(xué)的變化，在生理上改善身體功能[31]，緩解病人的疲乏。

本研究主要從抑郁、焦慮、疼痛和睡眠質(zhì)量評價(jià)MBSR對腫瘤病人生存質(zhì)量的影響，研究表明MBSR對腫瘤病人焦慮、抑郁和睡眠質(zhì)量均有積極作用，能夠改善病人負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，提高病人生活質(zhì)量，4項(xiàng)乳腺癌研究[4,8-9,11]評價(jià)MBSR對病人疼痛的影響，表明MBSR緩解腫瘤病人疼痛效果不明顯。但本研究中對于次要指標(biāo)評價(jià)的文獻(xiàn)納入樣本量較小，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定程度的局限性：①納入腫瘤類型并不全面，如缺少頭頸部腫瘤；②各研究間測評工具不完全相同，存在一定程度的異質(zhì)性，可能會對結(jié)果造成偏倚；③MBSR療法受主觀因素影響較大，且各個(gè)研究的干預(yù)措施具體實(shí)施方法、干預(yù)總次數(shù)等不完全相同，使得納入研究間存在一定異質(zhì)性；④本研究只檢索中文和英文文獻(xiàn)，可能會對結(jié)果造成偏倚；⑤本研究納入文獻(xiàn)多數(shù)只報(bào)告了疲乏總程度，在疲乏持續(xù)時(shí)間上未做說明，與測評工具的功能有一定關(guān)系，仍需進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

本研究顯示，MBSR療法能有效緩解腫瘤病人癌因性疲乏水平，一定程度改善病人情緒和疲乏壓力，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。有研究證明該干預(yù)措施沒有明顯副作用，且安全、有效，值得在臨床實(shí)踐中探討應(yīng)用[31]。但對癌因性疲乏的具體干預(yù)實(shí)施方法，如指導(dǎo)練習(xí)的時(shí)間、干預(yù)實(shí)施人員等尚未形成定論。在整個(gè)干預(yù)階段結(jié)束時(shí)，鼓勵(lì)病人將整個(gè)練習(xí)內(nèi)化，發(fā)展自己的模式，但病人依從性較差，導(dǎo)致干預(yù)效果持續(xù)時(shí)間較短，因此，下一步研究應(yīng)探尋對癌因性疲乏干預(yù)的長期效果和干預(yù)措施、提高病人的依從性。國內(nèi)多數(shù)研究評價(jià)指標(biāo)單一，有待開展多項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的臨床研究，更加明確MBSR對國內(nèi)腫瘤病人的臨床意義。