PDCA循環在提高肺癌放療病人呼吸功能鍛煉依從性管理中的應用

PDCA循環指計劃、執行、檢查和處理，按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序[1-2]。近年來，在護理管理有著非常顯著的應用效果[3-4]。呼吸功能鍛煉是以進行有效的呼吸，增強呼吸肌的肌力，特別是增強膈肌的肌力和耐力，以減輕呼吸困難，提高機體活動能力，預防呼吸肌疲勞，防止發生呼吸衰竭及提高病人生活質量為目的[5]。對肺癌放療病人盡早實施呼吸功能鍛煉能有效減輕肺功能損傷程度，降低放射性肺炎的發生率。常見的呼吸功能鍛煉方法有腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽的方法、吹氣球法和全身呼吸體操。我科以收治肺癌病人為主，根據對我科2018年1月—2018年6月住院的483例肺癌病人呼吸功能鍛煉依從性回顧性調查，有352例(72.9%)病人依從性差，肺癌放療病人肺部并發癥的發生率高，同時還增加了病人的住院時間和經濟負擔。為進一步提高病人呼吸功能鍛煉依從性，我科自2018年7月起應用PDCA循環對住院病人呼吸功能鍛煉實施管理，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月—2018年12月在我科住院的需行呼吸功能鍛煉的肺癌放療病人作為研究對象。將2018年7月—2018年9月(調查原因，擬定對策階段)的調查數據作為PDCA循環實施前數據，2018年10月—2018年12月(措施實施階段)的調查數據作為PDCA循環實施后數據。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃

分析肺癌放療病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因，制定對策。①病人入院時由責任護士對其進行評估，并教會病人如何行呼吸功能鍛煉，住院期間每日床邊交接班時詢問病人呼吸功能鍛煉情況。病人呼吸功能鍛煉依從性差的判斷標準為：病人未堅持呼吸功能鍛煉或鍛煉不到位。②收集呼吸功能鍛煉依從性差病人的相關資料。在護士長的指導下，科室自制呼吸功能鍛煉調查表進行問卷調查。該問卷共8個條目，包括發病部位、有無肺部癥狀、目前治療方案、對呼吸功能的了解程度、通過何種途徑知道呼吸功能鍛煉的、對病情是否有幫助、是否有堅持鍛煉、無法堅持鍛煉的原因。資料收集采用現場調查、現場回收問卷的方式，遵循自愿原則，由研究人員采用統一指導語，向病人講解問卷填寫方法和注意事項，問卷填寫完畢當場回收并檢查，如有漏填及時請病人補全。2018年7月—2018年9月共收集115例呼吸功能鍛煉依從性差的病人資料。病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因見表1。

表1115例病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因

原因例數構成比(%)自覺呼吸功能無意義3530無法堅持呼吸功能鍛煉1715學不會呼吸功能鍛煉4842治療方式1513合計115 100

1.2.1.1 病人呼吸功能鍛煉依從性差的原因調查

科室對呼吸功能鍛煉依從性差的病人展開調查，發現主要原因為：①醫護人員沒有及時做好健康宣教或宣教過于術語化，導致病人沒有完全理解；②病人文化程度及知識接受能力低；③病人對呼吸功能鍛煉不重視或對注意事項掌握不足導致功能鍛煉不到位；④科室未提供關于呼吸功能鍛煉能降低肺癌放療病人并發癥的理論數據；⑤掛床病人經常不在病區，責任護士未起到督促作用；⑥化療病人及對癥支持病人認為行呼吸功能鍛煉的意義不大。

1.2.1.2 對策

①加強醫護人員的相關專業知識學習及宣教意識培訓；②科室規范病人行呼吸功能鍛煉的宣教指導流程； ③加強病人的宣教，注重宣教形式和宣教結果，落實責任制整體護理，提高病人對呼吸功能鍛煉方法、意義及注意事項知識掌握；④定期專人發放問卷調查表對科室肺癌病人進行初篩檢查，查出依從性差的病人并及時宣教指導。

1.2.2 執行

1.2.2.1 醫護人員培訓

①由科室負責臨床培訓的老師組織對醫護人員進行胸部腫瘤相關專業知識的學習，包括正確行呼吸功能鍛煉相關知識的培訓，使全體醫護人員掌握其方法、注意事項及其重要意義。②將培訓內容制度化，作為新護士及輪轉護士的入科宣教內容，并定期組織培訓考核。

1.2.2.2 指導病人正確進行呼吸功能鍛煉

教會病人呼吸是正確行呼吸功能鍛煉的第一步。①病區專門制作了呼吸功能鍛煉PPT，每日在大廳電視屏幕上循環滾動播放；②每日15：00病區派1名護士將病人召集在大廳，現場示范呼吸功能鍛煉的正確方法；③掛床病人定期電話溝通指導，并告知病人科室聯系方式，如有問題及時聯系醫護人員。

1.2.2.3 明確職責，責任護士全面負責制

責任護士在病人入院時進行全面評估，如其為肺癌放療病人，需告知病人行呼吸功能鍛煉的方法，根據病情合理選擇適合病人的鍛煉方法，住院期間督促病人堅持鍛煉，每日聽診病人呼吸音以了解病人肺部情況，并持續跟進評價結果。

1.2.2.4 臨床培訓負責老師加強對病人呼吸功能鍛煉依從性的初篩

科室負責臨床培訓老師主要負責呼吸功能鍛煉依從性的初篩。每周一向病人提供呼吸功能鍛煉自查表，對肺癌病人進行篩查，詢問病人對呼吸功能鍛煉的了解，如鍛煉的意義、方法、每日鍛煉次數、每次持續時間等，對于依從性差的病人詢問原因后及時告知責任護士，重新進行有針對性的宣教指導。根據病人的文化程度及知識接受能力，提供個性化宣教。包括口頭宣教、書面宣教、影像宣教、親自示范等。

1.2.3 檢查

①不定期詢問病人是否知曉呼吸功能鍛煉的意義、方法、注意事項；②統計每周初篩依從性差的病人，詢問原因；③不定期抽查、考核醫護人員對呼吸功能鍛煉相關知識的掌握程度；④每月總結分析病區反饋的調查數據。

1.2.4 處理

①對沒有掌握呼吸功能鍛煉相關知識的病人進行再次宣教，直至病人理解并掌握；②分析初篩不合格的病人，反思病人沒有掌握相關知識的原因，改進宣教流程，實施個體化健康宣教；③總結分析醫護人員沒有落實健康宣教的原因，強調呼吸功能鍛煉的臨床意義和重要性，要求全科醫護人員重視并積極掌握和落實。

1.3 評價標準

每周科室臨床培訓負責老師以口頭詢問的方式了解醫護人員、病人呼吸功能鍛煉的相關注意事項的知識掌握程度，掌握內容包括鍛煉方法、意義、每日鍛煉次數、每次持續時間，全部回答正確為掌握，不能全部正確回答為未掌握；讓醫護人員及病人每人演示鍛煉方法，以了解其依從性，對掌握不熟練的醫護人員及病人及時給予現場教學。病人出院前發放問卷調查表，調查內容包括病人每日是否堅持鍛煉等。

1.4 統計學方法

所有數據錄入Excel，運用SPSS 18.0進行數據分析，計數資料以例數、百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環實施前后各類人員對呼吸功能鍛煉的相關注意事項的知識掌握情況(見表2)

表2 各類人員對呼吸功能鍛煉的相關注意事項的知識掌握情況

2.2 PDCA循環實施前后病人呼吸功能鍛煉依從性比較(見表3)

表3 PDCA循環實施前后病人呼吸功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

注：χ2=47.26，P=0.000。

2.3 PDCA循環實施前后病人肺部并發癥發生率比較(見表4)

表4 PDCA循環實施前后病人肺部并發癥的發生率比較 單位：例(%)

注：χ2=5.996，P=0.014。

3 討論

3.1 PDCA循環可提高醫護人員、病人對呼吸功能鍛煉相關注意事項的知識掌握程度

醫護人員如果沒有意識到呼吸功能鍛煉的重要性，沒有掌握呼吸功能鍛煉的方法及注意事項，就不能給予病人正確的指導，進一步導致病人鍛煉的依從性不高[6]。本調查發現，醫護人員存在知識掌握不全面的現象，尤其是低年資護士、輪轉護士，主要體現在鍛煉方法、意義、每日鍛煉次數、每次持續時間等方面。實施PDCA管理后，科室加強了對醫護人員的培訓力度，并形成了長效機制，不定期培訓及抽查督導，醫護人員知識掌握率由原來的85.7%提高至96.4%。并且通過PDCA循環對肺癌病人呼吸功能鍛煉進行管理后，醫護人員對其重視度提高，嚴格落實了責任制整體護理[7]，主管醫護人員積極對病人落實健康宣教，指導病人進行呼吸功能鍛煉。

3.2 實施PDCA循環可提高病人對呼吸功能鍛煉的依從性

知識缺乏是導致病人對呼吸功能鍛煉重視度不夠、依從性不高的重要原因[8-9]。由于不知曉呼吸功能鍛煉對治療的影響，病人對呼吸功能鍛煉很隨意，未按時完成鍛煉，總是在醫護人員詢問時做樣子，敷衍了事。本調查顯示，實施PDCA循環管理后，病人對呼吸功能鍛煉的相關注意事項的知識掌握率由39%提高至56%(P<0.05)，科室臨床培訓負責老師問卷調查呼吸功能鍛煉依從性的初篩，病人呼吸功能鍛煉依從性差的病例數由實施前的115例減少至23例，實施PDCA循環后病人呼吸功能鍛煉依從性由實施前的65%提高至93%(P<0.05)。

3.3 PDCA循環可減少病人肺部并發癥的發生

對于肺癌放療病人而言，隨著治療次數的增多，很有可能在治療中途出現放射性肺炎等肺部并發癥，而呼吸功能鍛煉依從性差的病人肺部并發癥的發生率更高。本調查結果顯示，病人在治療期間堅持輔以正確的呼吸功能鍛煉，出現發熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀的概率較實施PDCA循環管理前降低了5%。通過科室臨床培訓負責老師對呼吸功能鍛煉的依從性進行調查，有效將依從性差的病人篩查出來，并及時告知主管醫護人員，再次重點宣教和督導，使病人在治療期間能持續且有效地進行肺部呼吸功能鍛煉，既減少了并發癥的發生，減輕了病人的痛苦，又可以縮短住院時間，節約住院治療經費，使病人的治療能順利進行[10-11]。

PDCA循環管理模式是一種管理程序化、標準化的工作方式，是按照計劃、實施、檢查、處理4個階段進行管理，并實施循環的管理工作程序[12-13]，通過周而復始的循環以提高管理質量已成為護理管理的一種方法[14-15]，將呼吸功能鍛煉依從性運用PDCA循環管理能提高醫護人員對肺部并發癥的風險意識，評估可能發生的風險程度，及時給予綜合預防性護理干預，更好地預防肺部并發癥的發生。同時提高了病人健康教育措施的執行力和依從性，降低了肺部并發癥的發生，提高了病人的生活質量。