經皮穴位電子灸對初產婦產后出血及產程的影響

張學英，吳丹，陳美，高長敏，朱曉星

(1河北省玉田縣中醫醫院婦產科，河北 玉田；2河北省玉田縣中醫醫院麻醉科，河北 玉田)

0 引言

產后出血是指胎兒娩出后24h之內產婦失血量超過500ml，為分娩期的嚴重并發癥。嚴重、難治的產后出血往往導致重度貧血、彌漫性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）、子宮切除、心肝腎等重要臟器功能衰竭，甚至死亡等嚴重的并發癥，目前產后出血是引起我國產婦死亡的最主要原因，所占比例高達45.6%[1]。因此，及時、有效地預防及治療產后出血是減少術后并發癥、降低產婦死亡率的關鍵。產后出血屬于中醫“血崩”范疇，“經絡所過，主治所及”，經絡是溝通人體內外、組織、器官的通路，起到在體表和臟腑之間相互聯系的作用。本科根據傳統中醫理論，采用經皮穴位電子灸，發揮中醫內病外治特色，預防及治療產后出血，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年1月來本院分娩的無剖宮產指征的足月單胎妊娠產婦，共100例，其中最大34歲，最小22歲，平均年齡（27±2.75）歲；身高最高175cm，最低154cm，平均身高（161.28±4.42）cm；體重最重75kg，最輕57kg，平均體重（65.30±3.79）kg；最長孕期40周，最短孕期37+6周，平均孕期（39.2±0.5）周。所有產婦均為初產、頭位及陰道試產成功。除外妊娠并發癥，主要有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、宮內胎兒發育受限、凝血功能障礙以及合并其他系統性疾病、遺傳及精神障礙等。給予問卷調查的形式，內容包括產婦年齡、身高、體重、職業、生源地、文化水平、婚姻情況、孕次、流產次數、新生兒性別、胎兒體重、新生兒畸形、產程時間、宮縮劑的使用等方面。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

自愿簽署知情同意書，能接受并配合臨床試驗的足月單胎妊娠產婦。所有產婦均為自然順產，均出現有規律宮縮且確定臨產，無明顯出血。

1.2.2 排除標準

應排除以下情況引起的出血：胎盤植入、粘連引起的出血；凝血功能障礙引起的出血；心理因素引起的出血。

1.3 研究方法

產婦按入院時間順序編號，隨機分為治療組（50例）和對照組（50例）。對照組在胎兒娩出后，緩慢地在1min內一次性靜脈注射卡貝縮宮素100μg止血。治療組：在對照組的基礎上，聯合應用經皮穴位電子灸。首先對產婦實施卡貝縮宮素止血，然后選取穴位：血海穴位于大腿內側，髕底內側端上2寸，當股四頭肌內側頭的隆起處；三陰交穴在小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方；足三里穴在小腿前外側，當犢鼻穴下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。當產婦進行第一產程時，取雙側足三里、三陰交及血海穴進行常規消毒，主穴取血海，配合三陰交、足三里兩穴，當產婦進入宮縮間歇期時，經皮穴位電子灸（選用鶴牌電子灸治療儀，型號eMoxa-Ⅲ；治療模式：溫針灸）灸產婦雙側血海、三陰交、足三里，觀察5min，宮縮間歇期時每2h實施經皮穴位電子灸1次，當發現宮頸口開全時，立即結束經皮穴位電子灸。當產婦出血量大時，調整電子灸等級，控制出血量。

1.4 觀察指標

記錄治療組和對照組產婦分娩時第一產程、第二產程、第三產程時間；容積法測量產后2h及24h內的出血量；比較兩組產婦產程時間、出血量及產后出血發生率。

出血量計算：待胎兒娩出，羊水流盡后，置計血盆于產婦臀部計量出血量；產婦24h出血量=產后2h出血量+產后24h產婦更換的一次性計血量紙血量；將所得的重量結果按血液比重（1.05）換算成體積（ml）。

產后出血的診斷：胎兒娩出24h內陰道流血≥500ml或產后2h陰道流血≥400ml，可診斷為產后出血。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組產婦年齡、身高、體重、孕期等一般情況比較，P＞0.05，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般情況比較

表1 兩組一般情況比較

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 孕期（d）治療組 26.8±2.63 161.32±4.02 65.54±3.45 274.5±3.31對照組 27.2±2.88 161.24±4.82 65.06±4.12 274.8±3.45 P 0.470 0.928 0.530 0.659

2.2 兩組產后出血量的比較

產后2h及產后24h，實驗組產婦出血量均少于對照組產婦，P＜0.05，差異有統計學意義。經皮穴位電子灸產婦雙側血海、三陰交、足三里可以有效減少產婦產后出血量。見表2。

表2 兩組產后出血量比較，ml）

表2 兩組產后出血量比較，ml）

組別 例數 產后2h出血量 產后24h出血量治療組 50 168.00±24.29 193.10±49.87對照組 50 243.50±49.13 275.20±63.09 P 0.000 0.000

2.3 兩組產程比較

治療組第一產程明顯短于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。第二產程、第三產程治療組和對照組兩組間比較時間接近，P＞0.05，差異無統計學意義。經皮穴位電子灸產婦雙側血海、三陰交、足三里可以有效縮短產婦第一產程時長。見表3。

表3 兩組產程比較

表3 兩組產程比較

第三產程時間（min）治療組 50 9.12±0.91 67.28±11.74 10.00±1.86對照組 50 11.22±0.66 69.10±14.58 10.58±2.20 P 0.000 0.493 0.158組別 例數 第一產程時間（h）第二產程時間（min）

2.4 兩組產后出血發生率比較

治療組50例無發生產后出血者，產后出血發生率為0%；對照組50例發生產后出血2例，發生率4%。兩組產后出血發生率P=0.475，差異無統計學意義。

3 討論

產后出血是指胎兒娩出后，24h內陰道分娩產婦出血量超過500ml，剖宮產分娩產婦出血量大于1000ml的妊娠并發癥，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產后2h和產后2-24h三個時期，產后出血多發生在前兩期，發病率可達到分娩總例數的2%-3%，是導致我國產婦死亡的首要原因[2]。產后出血具有起病急、病情重、進展快及預后差等特點，會嚴重影響產婦產后的身體健康，甚至遺留嚴重的并發癥，影響產婦的生活質量。因此，分析產后出血的危險因素，并對其進行量化、評估，干預和控制相關危險因素，減少產后出血，是減少產婦席漢氏綜合征、子宮切除等嚴重并發癥，降低產婦死亡率的重要措施，也是當今產科研究的主要方向之一。

3.1 產后出血的原因

按比例由高到低依次為宮縮乏力、胎盤及胎膜因素、軟產道損傷、凝血功能異常[3]。

3.1.1 宮縮乏力

胎兒娩出后，胎盤自子宮壁剝離并排出，母體子宮壁血竇開放導致出血。在正常情況下由于產后子宮腔容積減小，肌纖維收縮增強，使交織在肌纖維間的子宮壁內的血管被壓迫而止血，與此同時血竇關閉，出血即可停止。同時由于產婦的血液呈現高凝狀態，容易形成血凝塊，可有效堵塞子宮血管，致使子宮肌纖維放松時也不會再次出血。但若胎兒娩出后宮縮乏力，則子宮不能正常地收縮，在胎盤未剝離、血竇未開放時，尚不致發生出血，若胎盤有部分剝離，或剝離雖然排出但宮縮乏力不能有效地關閉胎盤附著部的子宮壁血竇，則可引起產后出血的發生[2]。

宮縮乏力可由于患者體質較弱、合并子宮肌瘤、妊高癥等慢性或急性疾病影響宮縮；或因雙胎、巨大胎兒、羊水過多等導致子宮膨脹較重，肌纖維收縮受到影響；或因精神過度緊張；過多使用麻醉劑等藥物；胎兒異常頭先露或其他阻塞性難產等原因引起[3]。初產婦，由于缺乏經驗、害怕疼痛、擔心母嬰安全和健康等原因，更容易產生緊張、焦慮、恐懼等負性心理情緒，嚴重緊張的負性情緒導致原發性或繼發性宮縮乏力，影響分娩過程，易導致產后出血量增加[4]。宮縮乏力一般情況下多在分娩過程中已存在，一直延續至胎兒娩出后。出血特點是胎盤剝離延緩，在胎盤未剝離時，陰道不流血或僅有少量出血，胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血，流出的血液能凝固。若產婦出血未能及時減少，可導致失血性休克。觸診宮縮乏力產婦的腹部時，往往感到子宮輪廓不清，摸不到宮底。

3.1.2 胎盤及胎膜因素

胎盤滯留、粘連以及部分胎盤或胎膜殘留，均可影響子宮收縮，影響產婦恢復，造成產后出血，并極易引起產后感染[5]。

3.1.3 軟產道損傷

在分娩過程中，宮頸發生輕微的裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不診斷宮頸裂傷。而當子宮收縮力過強，產程進展過快，胎兒過大時，往往導致胎兒尚未娩出時宮頸和/或陰道即有裂傷。保護會陰不當、手術操作不當等，也會導致會陰陰道的損傷。若會陰切開過小，胎兒娩出時易造成會陰的嚴重損傷。過早會陰側切也可造成切口流血過多。產婦合并陰道炎癥、外陰發育不良等情況，也使產程中易出現軟產道損傷，導致產后出血增多。軟產道損傷導致出血的特點是出血發生在胎兒娩出后，此點與子宮收縮乏力所致產后出血有所不同。軟產道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動脈，則血色較鮮紅[2，5]。

3.1.4 凝血功能障礙

若產婦出現胎盤早剝、重度妊高癥、再生障礙性貧血、脂肪肝等疾病時，產婦可能存在自身凝血功能障礙，表現為血不凝，不易止血[5]。

3.2 產后出血的治療

3.2.1 縮宮素類縮宮劑

縮宮素為預防和治療產后出血的一線藥物，可間接刺激子宮平滑肌的收縮?？s宮素只對子宮體平滑肌起作用，使用相對安全，但大劑量應用可能引起高血壓、水鈉潴留和心血管副反應，快速靜脈注射未經稀釋的縮宮素，可能導致低血壓和心律失常[6]。

卡貝縮宮素是一種人工合成的具有激動劑性質的長效催產素類似物，與子宮平滑肌上的催產素受體相結合，引起子宮節律性收縮，并可增加子宮已有收縮頻率、增加子宮張力，其只對妊娠子宮和剛分娩的子宮有作用，對非妊娠子宮無收縮作用[7]。臨床上主要用于選擇性硬膜外或腰麻下剖腹產術后，預防宮縮乏力和產后出血的出現?？ㄘ惪s宮素不良反應發生的形式及頻率都與腰麻或硬膜外麻醉時行剖腹產術后給予催產素時產生的不良反應相同，常見不良反應為惡心、嘔吐、腹疼、瘙癢、面紅、熱感、頭痛、低血壓和震顫等，占不良反應總發生率的10%-40%。不常發生的不良反應包括頭暈、胸痛、背疼、呼吸困難、出汗、寒戰、金屬味、貧血、心動過速和焦慮等，占總發生率的1%-5%。卡貝縮宮素的作用持續時間長，因此其產生的子宮收縮作用不能簡單地通過終止給藥而停止，所以在嬰兒娩出前，不論任何原因都不能給產婦應用卡貝縮宮素。在妊娠期間不恰當地使用卡貝縮宮素，理論上可能出現類似于催產素過量時的癥狀，包括子宮過度刺激后出現強力而持續的收縮、分娩過程紊亂、宮頸和陰道撕裂傷、產后出血、子宮破裂、子宮-胎盤血流灌注降低和胎心減慢、胎兒供氧不足、高碳酸血癥等，甚至引起死亡。所以單劑量注射卡貝縮宮素后，若某些患者未產生足夠的子宮收縮，不能重復給藥，但可以用其他宮縮類藥物進一步治療[6，8]。

3.2.2 前列腺素類

米索前列醇：可引起全子宮（宮體和子宮下段）有力收縮?？诜昭杆?，通常情況下，1.5h可完全吸收，舌下含服11min起效。多用于無注射用宮縮劑時或存在注射用宮縮劑禁忌證的患者。其不良反應較大，常見的有惡心嘔吐、腹瀉、寒戰及發熱等[6]。卡前列素氨丁三醇：可引起全子宮（宮體和子宮下段）協調而有力的收縮，用于常規方法治療無效的宮縮弛緩引起的產后出血，不良反應輕微，可見暫時性惡心嘔吐等，因此應在使用前預防性應用止嘔劑[6]?？ㄇ傲兴崴ǎ涸黾幼訉m收縮的幅度和頻率，增強全子宮（宮體和子宮下段）的收縮力。一般陰道給藥，少數患者可能發生惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應[6]。

3.2.3 止血劑

氨甲環酸：抗纖溶藥物，用于控制頑固性產后出血，有血栓形成及心梗傾向者慎用，個案報道多用于宮縮良好，胎盤粘連出血時的輔助治療。重組凝血因子Ⅶ：可使凝血酶生成加速，形成穩定的纖維栓子，誘導損傷出血部位止血。常見不良反應為注射部位疼痛、發熱、頭疼、嘔吐、皮膚過敏及血壓改變等[6]。

3.2.4 子宮按摩

與縮宮劑同時使用。

3.2.5 其他

當藥物治療無效時，醫生應注意藥物的起效時間和作用持續時間，一方面再次核對是否存在導致產后出血的其他原因，另一方面異常情況及時采取宮腔填塞、子宮動脈栓塞等治療方法[6，9]。

3.3 中醫對產后出血的認識

產后出血屬于中醫“產后血崩”、“產后血暈”范疇，最早見于《諸病源候論·產后血運悶候》，指產婦分娩后突然出現以陰道大量出血為主要臨床表現的急性病證?！缎l生家寶產科備要》卷四：“產后血崩者何？答曰：產臥傷耗經脈，未得平復而勞役損動，致血暴崩下淋漓不止；或因咸酸不節，傷榮衛，氣衰血弱，亦變崩中?！敝嗅t理論認為，產后血崩的基本病因病機為：①氣虛：產婦素體氣血虛弱，或產程延長，或羊水過多、巨大兒等因素，影響子宮縮收縮、回復，子宮收縮乏力，氣虛無力固攝血液，脾不統血，而導致產后出血。②血瘀：產婦因產時耗氣傷血，正氣受損，氣血運行遲滯，若產時感寒，寒邪與胞宮內瘀血相互搏結，胎盤留滯，瘀血不去，新血不得歸經，以致血崩。③外傷：產道損傷，胎兒及胎盤娩出后下血持續不斷，導致產后出血增多。

3.4 預防及治療產后出血的常用穴位

血海、足三里、三陰交、關元、氣海、隱白、大敦、至陰穴、合谷穴等。

血海穴：足太陰脾經穴，位于大腿內側，髕底內側端上2寸，當股四頭肌內側頭的隆起處。因血海穴為脾經所生之血的聚集之處，而且陰陵泉穴外流水液氣化上行的水濕之氣在本穴聚集，氣血物質充斥的范圍巨大如海，故名。主治月經不調、經閉、崩漏、濕疹、癮疹、丹毒等?！都滓医洝份d：“婦人漏下，若血閉不通，逆氣脹，血海主之。”《醫學入門》載：“此穴極治婦人血崩，血閉不通。”[10]可見血海穴自古就廣泛用于經、產病癥的治療。

足三里：足陽明胃經之合穴，在小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）[10]。脾胃為氣血生化之源，陽明經為多氣多血之經，故足三里穴可補益氣血，治療氣血虧虛引起的各種病證。故因氣虛引起的產后出血可選取此穴治療。

三陰交：足太陰脾經穴，位于小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方[10]，為足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經的交會穴，故名三陰交。三陰交所治的病癥，多關乎經血胎產及子宮精室。凡屬肝脾腎三經病癥并關乎血分者，皆統而治之，如藥之當歸也?！夺樉拇蟪伞份d可治“產后惡露不行，出血過多，血崩暈，不醒人事?！薄秳儆窀琛分^其“陰交針入下胎衣。”[10]

關元穴：屬任脈，是小腸的募穴，在下腹部，前正中線上，當臍中下3寸[10]，足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經、任脈的交會穴，為關藏一身元氣之處，故名關元。主治泌尿、生殖系統及腸胃疾患，因其鄰近胞宮，且為任脈與足三陰經的交會穴，故用于治療婦科病，對崩漏、產后惡露不盡、胞衣不下等產科疾病療效顯著?！夺樉拇蟪伞吩疲骸爸鳌ヂ┫卵?、產后惡露不止?！盵10]

氣海穴：屬任脈，在下腹部，前正中線上，當臍中下1.5寸[10]，此穴為元氣匯聚之處，故名氣海。因其為諸氣匯聚之所，故有補氣、調氣之功，對肝、脾、腎三臟之氣虧虛及真氣不足所產生的氣虛之證具有明確的治療作用?！躲~人腧穴針灸圖經》載氣海主治“臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥”，說明本穴多用于治療與氣虛有關的病證，因此氣虛導致的產后出血，可選用此穴治療。

隱白穴：足太陰脾經井穴，在足大趾末節內側，距趾甲角0.1寸[10]，為十三鬼穴之一，是治療月經過多、崩漏的要穴，臨床上治血崩效果很好?！夺樉馁Y生經》云：“婦人月事過時不止，刺立愈?！爆F代報道艾條溫和灸隱白穴對功能性子宮出血有較好效果。

大敦穴：足厥陰肝經之井穴，在足大趾末節外側，距趾甲角0.1寸[10]。肝藏血，主疏泄，性喜條達，婦女以血為用，肝失疏泄，氣機逆亂，不得調達，失于藏血，可導致月經不調、經閉、崩漏等。《銅人腧穴針灸圖經》載大墩主治“……婦人血崩不止。”大敦穴疏肝解郁、調理氣機，故可用治氣機逆亂引起的產后出血。

至陰穴：足太陽膀胱經井穴，在足小趾末節外側，距趾甲角0.1寸[10]，為太陽膀胱經之終末穴，脈氣由此輸入足少陰腎經，為陰陽經氣交接之處。按照“陽動陰靜，陽生陰長”的中醫理論，至陰穴可治療婦科及產科病證?？捎糜谥委熖ノ徊徽?、難產、胞衣不下。其中胞衣不下即胎盤滯留，故由于胎盤滯留引起的產后出血可選此穴位，療效顯著。

合谷穴：手陽明大腸經原穴，在手背部，第1、2掌骨間，當第2掌骨橈側的中點[10]?？捎糜谥委煖a、胞衣不下、產后惡露不盡等產科病癥。因女子以血為本，婦產科疾病多由氣滯血瘀所致，合谷穴為手太陰經原氣所發，所以善于調氣和血、通經止痛，用于婦產科病的治療。研究表明，在胎頭著冠后，于產婦雙手合谷穴分別注射縮宮素0.2u，產后出血的發生率明顯減少，而且穴位注射組在胎兒娩出時間、胎盤剝離時間、新生兒Apgar評分等方面也較常規肌內注射者為優[11]。

3.5 經皮穴位電子灸的作用特點

經皮穴位電子灸是將低頻電刺激與中國傳統醫學的經絡、腧穴相結合，是一種透過穴位將特定的低頻脈沖電流輸入人體，以治療疾病的一種現代技術與傳統治療方法相結合的治療方式。它作為一種表面刺激，具有無創無痛、操作簡便、易于量化及標準化等優點，廣泛應用于各科疾病的預防及治療，在婦產科中的應用也越來越多。經皮穴位電子灸應用于婦科領域，減少了西醫治療過程中的副作用，減少了生產的風險，確保了臨產安全，可以調節產婦機體免疫力，減少出血量，有利于產婦產后體力恢復，操作方便、易于掌握、應用靈活，可根據病情及出血量等情況，在各個產程中靈活應用，隨時調整輸出能量。而且經皮穴位電子灸加強了普通針灸的力度，有效地加強了療效，節省了時間和醫護人員的精力，便于療效觀察及經驗的總結，可歸納出不同種類的治療方案，針對不同情況的初產婦給予相對應的治療方案，實現了個體化治療的人性化醫學模式，充分調動一切可利用的資源，體現了中西醫結合的新醫學理念，從另一個角度緩解了產婦生產的痛苦經歷，降低了產后大出血導致死亡率，有利于產婦產后身體恢復及子宮的恢復，從整體上提高了初產婦的生產質量[12]。

在本研究中經皮穴位電子灸對初產婦產后出血的治療效果明顯優于對照組，充分體現了中醫經絡理論在治療危急重癥中的優勢，且此法安全，無副作用，不增加產婦痛苦，因此應該充分推廣運用此法來提高初產婦的生產質量、預防和治療產后出血。但實驗組和對照組預防產后出血的發生率的比較方面差異無統計學意義，考慮為樣本數少所致，在今后的工作中，將會擴大樣本量，繼續觀察研究經皮穴位電子灸對預防產后出血的發生方面所起到的作用。