早期細針穿刺在維持性血液凈化患者自體動靜脈內瘺中的應用觀察

孫艷玲

（山西省長治市中醫醫院腎病科，山西 長治）

0 引言

維持性血液透析是慢性腎臟病終末期的一種腎臟替代療法。血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路。自體動靜脈內瘺是維持性血液透析的最佳通路，是血液透析的生命線。目前我國血管通路專家共識[1]認為自體動靜脈內瘺開始使用時間為動靜脈內瘺成熟后8-12周。臨床中常有患者自體動靜脈內瘺時間達不到要求而需進行血液凈化，為避免中心靜脈導管置管或縮短置管時間，本院在4周左右開始提前使用自體動靜脈內瘺，對具體的方法及效果進行分析總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年1月至2017年1月維持性血液透析患者80例，納入標準：（1）術后長期在本院透析者。（2）年齡＞16歲；排除標準：（1）患者存在心功能不全或周圍血管疾病等嚴重并發癥者。（2）基礎血壓低于90/60mmHg。（3）嚴重凝血功能障礙。按照動靜脈內瘺開始使用時間分為對照組和觀察組。對照組40例，其中男25例，女15例，年齡17-72歲，平均年齡（48.2±5）歲，開始使用時間8-12周；觀察組40例，男22例，女18例，年齡18-70歲，平均年齡(43±3)歲，內瘺在4周開始穿刺使用；兩組患者均簽署了知情同意書。比較動靜脈內瘺通暢率、動靜脈內瘺血腫發生率及中心靜脈導管相關性血流感染發生率。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對照組穿刺方法[1]

首次選用17G穿刺針進行穿刺，后用常規針穿刺；嚴格執行無菌操作原則，從遠心端開始穿刺，用繩梯式或扣眼式穿刺，避免區域式穿刺；避免吻合口穿刺，穿刺針與皮膚呈20-30°角，動脈端向心穿刺，拔針后要進行合理按壓。

1.2.2 觀察組穿刺方法

選用18G針頭，在對照組穿刺的注意點上強調：穿刺點位于內瘺口10cm以上，如內瘺有分支，則在分支的近心端進行繩梯式穿刺。穿刺由2人配合，不扎止血帶[2]，一人在近心端輕握，一人穿刺，穿刺要一次成功。透析時血流量由180ml/min逐漸調至200ml/min以內，避免強行提升血流量。拔針后要進行合理按壓，以既能止血又能感到震顫為原則。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料采用（%）表示，應用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪動靜脈內瘺使用情況及通暢率對比

初期通暢率=隨訪時間點未經干預保持通暢的動靜脈內瘺例數/隨訪總例數×100%；累計通暢率=隨訪時間點內通暢的動靜脈內瘺例數/隨訪總例數×100%；兩組內瘺通暢率比較無統計學差異（P＞0.05)，見表1。

表1 兩組內瘺通暢率比較（%）

2.2 兩組內瘺血腫發生率比較

動靜脈內瘺皮下血腫是皮下組織內的血管破裂出血產生液壓性擴張，嚴重者可造成血液淤積于皮下而壓迫血管，使內瘺血流量下降，甚至引起內瘺血管內膜增生而發生狹窄、閉塞等嚴重并發癥。兩組內瘺血腫發生率比較無統計學差異（P＞0.05)，見表2。

表2 兩組內瘺血腫發生率比較[n（%）]

2.3 兩組中心靜脈導管感染發生率比較

導管感染發生率=相關導管感染新發生例數/統計周期內留置中心靜脈導管總例數×1000‰，觀察組帶管平均時間為12.15d，導管相關性血流感染發生率為3.4‰，對照組帶管平均時間為23.15d，導管相關性血流感染發生率為7.2‰，兩組比較，有統計學差異（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組中心靜脈導管血流感染發生率比較

3 討論

維持性血液透析是治療慢性腎衰的最有效方法，建立血管通路是血液凈化的必要條件，是維持性血液凈化患者的生命線，血管通路的質量直接影響患者的透析效果和生存質量。國際和國內的一些研究分析表明[3]，目前超過60%的血液透析患者第一次透析采用的類型為各種中心靜脈導管，成為引起中心靜脈疾病最重要的危險因素，因此避免中心靜脈導管置管或縮短置管時間顯得尤為重要，專家建議盡量避免或減少中心靜脈置管，保護中心靜脈資源。血管通路中自體動靜脈內瘺是首選，不但可降低血液透析治療期間并發癥的發生率，還可顯著改善病人生活質量及預后情況。我國維持性血液凈化血管專家共識推薦自體動靜脈內瘺成熟8-12周后開始使用。日本JSDT指南是動靜脈內瘺成形術后2周，美國KDOQI指南沒有明確規定時間[4]。據報道我國最早使用時間是4周[5]，本研究對已有動靜脈內瘺患者在內瘺成熟4周時開始使用，在使用中根據患者血管條件采用合理的穿刺方法和拔針按壓技術[6,7]。研究結果顯示，觀察組和對照組在內瘺的首期通暢率、1年及2年累計通暢率沒有統計學差異，動靜脈內瘺血腫發生率也沒有統計學差異，但在中心靜脈導管相關血流感染的發生率上觀察組顯著低于對照組（P＜0.05)。其優勢主要體現在以下幾個方面：（1)減少和縮短了中心靜脈導管的使用，有效預防導管相關性血流感染，有助于減輕病人的經濟負擔；（2）減少了患者的留置導管時間，提高了患者舒適度及滿意度；（3）有效預防中心靜脈疾病，提高病人的生活質量[8]。