PCNE分類系統(tǒng)在老年患者藥物相關(guān)問題中的應(yīng)用

徐悅，陳敏

[云南昆鋼醫(yī)院（昆明市第四人民醫(yī)院）,云南 昆明]

0 引言

藥物相關(guān)問題（drug-related problems,DRPs）指的是所有與藥物治療相關(guān)、事實(shí)上或潛在干擾了患者預(yù)期健康結(jié)果的事件或情況。它是由Strand LM 對(duì)DRPs的結(jié)構(gòu)、類別、功能及意義進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，并將按時(shí)用藥、藥物選擇錯(cuò)誤、藥物劑量不足、藥物劑量過大、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者未按醫(yī)囑服藥以及無適應(yīng)證用藥八大問題均納入DRPs，它較藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）和藥物相互作用（drug-drug interaction，DDI）更充分地涵蓋了臨床上由藥物治療引起的有關(guān)問題[1-3]。

由于老年患者常伴有多種疾病，給藥方案也相對(duì)較復(fù)雜；老年患者生理狀態(tài)的變化，造成藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變等原因，老年患者極易發(fā)生DRPs。DRPs不僅可導(dǎo)致藥物治療的失敗，甚至給患者造成傷害，因此DRPs的識(shí)別、解決、預(yù)防便成為藥物治療監(jiān)護(hù)過程中的重點(diǎn)[4,5]。本研究采用8.0版PCNE分類系統(tǒng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)其中的DRPs進(jìn)行分析，討論將該系統(tǒng)應(yīng)用于藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的重要意義。

1 資料與方法

1.1 病例1

病例摘要：患者，女，75歲，于2019年4月11日不慎從樓梯上跌倒致左股骨粗隆間骨折，入院行手術(shù)治療后致雙下肢深靜脈血栓形成，給予華法林片1.5mg·d-1口服，INR為1.97，出院后門診規(guī)律復(fù)查凝血功能，3個(gè)月后復(fù)查，提示INR為1.02。

1.2 PCNE V8.0 DRPs的基本分類

見表1。

表1 PCNE V8.0 DRPs的基本分類

2 結(jié)果

應(yīng)用PCNE V8.0 DRPs分類分析見圖1。

圖1 PCNE V8.0 DRPs分類分析

患者INR不達(dá)標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)INR應(yīng)在2.0-3.0），考慮有DRPs存在。首先，對(duì)問題分類加以明確，判斷為藥物治療效果方面存在問題（P1），表現(xiàn)為效果不佳（P1.2）。然后進(jìn)行原因的找尋和分析，藥師對(duì)患者近日所服藥物情況進(jìn)行了解，看其是否服用過其他藥物，患者訴近日看廣告在藥店里購(gòu)買維生素K2膠囊，每日口服一粒治療骨質(zhì)疏松，同時(shí)近期食用較多的綠色蔬菜。維生素K2可拮抗華法林的作用，與華法林的作用相反，加之綠色蔬菜中維生素K的含量高，致使患者在不改變服用劑量的條件下INR增加。所以和問題相對(duì)應(yīng)的原因?yàn)榕c藥物選擇相關(guān)（C1）中的相互作用（C1.4）。對(duì)原因進(jìn)行分析并加以明確后，藥師給予在藥物層面（I3）藥物停用（I3.5）及醫(yī)師層面（I1）藥師干預(yù)建議（I1.3）進(jìn)行干預(yù)。患者停用維生素K2膠囊并減少綠色蔬菜的攝入。在干預(yù)接受方面為干預(yù)被接受并完全執(zhí)行（A1.1）。1周之后進(jìn)行復(fù)查，INR為2.2，1個(gè)月之后進(jìn)行復(fù)查，INR為2.1，INR達(dá)標(biāo)。患者DRPs解決（O1.1）。

3 討論

老年患者是跌倒高發(fā)人群，骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成是常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生需規(guī)范地進(jìn)行抗凝治療，華法林是目前在臨床廣泛使用的口服抗凝藥物，其需要對(duì)INR進(jìn)行反復(fù)監(jiān)測(cè)，而且食物、藥物很容易對(duì)其造成影響，因此這類服用華法林的患者是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象。長(zhǎng)期口服華法林的患者,應(yīng)避免使用維生素K類藥物及富含維生素K的食物，以免引起INR降低，影響抗凝效果；同時(shí)，避免合用喹諾酮類抗菌藥物如諾氟沙星、左氧氟沙星等，以防INR出現(xiàn)升高的情況；如必須使用，需要對(duì)INR進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，在此條件下將華法林劑量適當(dāng)減少，將INR維持在2.0-3.0。華法林具有較大的個(gè)體差異，其劑量受到CYP2C9和VKORCI基因多態(tài)性的影響，如果患者攜帶CYP2C9*2或CYP2C9*3基因型或VKORC1-1639AA基因型，應(yīng)減少服用華法林的劑量，防止大出血事件的出現(xiàn)[6]。

本案例藥師利用PCNE分類系統(tǒng)確認(rèn)了DRPs的真實(shí)性，對(duì)其原因加以分析并給出干預(yù)的建議，然后患者接受干預(yù)，解決問題，不僅對(duì)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了準(zhǔn)確完整的記錄，還規(guī)范了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的整個(gè)過程，能更好地記錄臨床藥師工作流程[7]。國(guó)內(nèi)對(duì)DRPs分類系統(tǒng)的研究不多，在臨床藥學(xué)高速發(fā)展的今天，藥師應(yīng)大力推廣藥物警戒和DRPs的理念，同時(shí)，與醫(yī)生、護(hù)士一起建立“醫(yī)-護(hù)-藥”模式下的醫(yī)療服務(wù)模式[8]，不斷提升藥學(xué)服務(wù)、提高藥物治療效果，降低DRP相關(guān)的不良臨床結(jié)局和治療成本，最終實(shí)現(xiàn)合理用藥。