藥事管理在醫保藥品控費和醫療質量保證中的應用

褚明寶，佘厚平，張國龍

（南京醫科大學附屬江寧醫院，江蘇 南京）

0 引言

2016《“健康中國2030”規劃綱要》強調“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設，健全藥品供應保障制度”。“嚴格落實醫療保險基金預算管理”。這就意味著既要提高醫療衛生服務水平和質量，健全藥品供應保障制度，同時還要提高醫?；鸬氖褂眯?，避免醫療資源浪費。藥品作為重要的醫療資源之一，也就成了醫保控費的主要目標之一。然而提升醫療服務水平和質量與控制醫保費用對立統一，是長期不斷平衡的過程，為避免醫保控費與醫療質量保證之間出現失衡，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》指出，“重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，發揮藥師作用，激勵醫療機構采取有效措施促進臨床合理用藥”，這就要求醫療機構藥事管理在醫保藥品控費和醫療質量保證中發揮促進臨床合理用藥的積極作用，助力醫保藥品目錄動態調整，真正實現“醫療、醫保、醫藥”聯動。

醫療機構藥事管理指醫療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作（《醫療機構藥事管理規定》衛醫政發〔2011〕11號），其目的就是健全藥品供應保障制度，對藥品遴選、流通、使用全過程進行有效的組織實施和監督管理，保障藥品安全、有效、經濟、適當，實現總額控費與醫療質量保證之間的平衡[1-3]。為此本院藥事管理與藥物治療學委員會積極開展了加強藥事管理措施的調研、實踐，以醫院普遍采用的藥品費用管理措施為基礎，緊緊圍繞在保證醫療質量前提下合理用藥為核心，不斷完善藥事管理措施取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 資料

對本市內21家不同等級的醫療機構（包括社區衛生服務中心）在醫?？傤~預付制度下所采取的藥品費用管理措施和措施實施過程中對醫患的影響進行調研，了解醫院處方行為和患者就醫感受。

1.2 方法

通過現場考察、座談和發放問卷110份，對有效樣本107份采用社會網絡分析和藥物經濟學分析。針對藥事管理在藥品流通全過程中的實施形式，發現控費措施中可能存在的問題并及時調整。

2 結果與分析

2.1 總額預付制度下醫院采取多元化費用管理措施，患者滿意度下降

總體來看，醫院實施醫保藥品費用管理措施多元化，主要包括門診次均處方費用限制、住院天數限制、住院次均費用限制、診療項目和藥品條件使用等。這些措施雖然對控費起到一定作用，但對醫生處方行為和患者感受產生一定負面影響。具體表現在醫生因受制于次均處方費用，而未考慮患者年齡結構、病種病情等實際需要的差異；收治危重疑難患者有所減少，導致患者就診頻率、患者支付的總醫療費用、患者就診間接費用（如時間、交通等）增加，患者滿意度下降。具體見圖1。

圖1 患者診療受醫?？刭M的影響（累計百分比）

2.2 藥事管理在藥品使用合理控費中的適用

2.2.1 藥品目錄遴選管理，優先配備使用基本藥物

各級醫療機構“配備使用的基本藥物通用名品種數占基本藥物目錄（含省增補藥物）通用名總數的比例，二級綜合醫院原則上不少于80%、三級綜合醫院原則上不少于70%；中醫院參照同級別綜合醫院比例可下調10個百分點”（《江蘇省基本藥物集中采購考核評價暫行辦法》蘇衛藥政[2012]6號）?；舅幬镆蚱鋭┬瓦m宜、價格合理、安全有效、基本滿足常見病、多發病、慢性病特別是重大疾病防治需要，因此優先配備使用不僅有利于藥品費用合理控制，更有利于包括基層醫療衛生機構在內的醫聯體“上下聯動”，因為“基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”，“基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物”。

2.2.2 優先使用通過一致性評價的國產仿制藥

通過一致性評價的仿制藥是指與被仿制藥（參比制劑主要是原研藥）具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的藥品。2012年《國家藥品安全“十二五”規劃》提出，對“納入國家基本藥物目錄、臨床常用的仿制藥分期分批與被仿制藥進行質量一致性評價”，并逐年發布《通過仿制藥質量和療效一致性評價藥品公告》。近期國務院出臺了《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，從采購、支付、臨床指引、知識產權、宣傳等全方位給予政策支持。通過一致性評價的仿制藥逐步取代原研藥不僅有利于藥品費用合理控制，而且對保障醫療服務水平，維護醫?；鹌椒€運行，促進藥品生產技術進步和創新發揮積極作用。通過一致性評價的仿制藥與原研藥相比，在保證同等質量和療效的同時，因其價格低廉可大幅度節省藥品費用，以某三級醫院使用的硫酸氫氯吡格雷片75mg×7片/盒為例。具體見表1。

表1 通過一致性評價的硫酸氫氯吡格雷片與原研藥費用對照

2.2.3 實行處方量差異化管理，降低患者就診頻率

處方量管理按照《處方管理辦法》“急三慢七，對某些慢性病、老年病或特殊情況處方量可適當延長，但醫生應注明理由”。因此對老年患者，因其合并癥可能較多，應適當放寬次均費用的限制；對于病情穩定、交通不便的慢性疾病患者，因其需要長期服藥，應適當放寬處方天數的限制，實行處方量差異化管理。避免不考慮患者年齡結構、病種病情等實際需要的“處方上限限制”。這不僅能提高患者就診滿意度，而且符合藥物經濟學要求，可以減少患者因頻繁取藥而增加的間接醫療成本。

2.2.4 嚴格按說明書用藥，謹慎超說明書用藥

《處方管理辦法》規定“醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方”。而事實上藥品上市之后，其臨床研究和再評價仍在繼續，經常會發現某種藥物可以有新的適應證或者用法，但藥品說明書是不能及時反映這些信息的，因此藥品說明書的更新滯后于醫學進步。對確實需要超說明書用藥的情況，藥事管理與藥物治療學委員會應制定嚴格的超說明書用藥管理規定，不能盲目超說明書用藥，因其客觀存在法律風險外，醫保不予支付。在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》中對相關藥品都明確了醫保支付范圍，以臨床易濫用的質子泵抑制劑為例。具體見表2。

表2 部分質子泵抑制劑醫保支付范圍說明（2017版）

2.2.5 積極發揮臨床藥師參與臨床用藥管控作用

大力實行臨床藥師制，開展處方/醫囑專項點評，“重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品”，是藥事管理促進臨床合理用藥、避免藥品資源浪費的有效措施。具體包括抗菌藥物專項管理[《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）]、特殊藥品管理[《處方管理辦法》（2007版）]、含特殊成份復方制劑管理（國食藥監安[2009]503號）、中藥注射劑管理[衛醫政發（2008）71號]、用量大、價格高的輔助性藥品管理（寧衛藥事[2017]3號，具體涉及28個品種）、激素藥物管理（《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》）等。

3 討論

為促進醫療機構成本控制意識，維護醫?；鹌椒€運行，避免醫療資源浪費，醫院采取醫保費用管理措施是必要的，但醫保費用管理措施的核心不應是簡單的縮減費用，而是要控制醫療浪費，削減不會降低醫療質量的醫療費用，因此各種控費措施應在保證醫療質量的前提下實現醫療費用的合理化[4，5]。通過本院藥事管理實踐，筆者認為：

3.1 積極落實國家藥品政策，助力醫保目錄動態調整

按規定配備基本藥物，充分兼顧婦兒急搶救藥品和特殊人群用藥；根據本院診治能力適當配備國家談判藥品，為重特大疾病防治提供藥品支持；逐步采用通過一致性評價的仿制藥代替價格昂貴的原研藥，保證醫療服務質量，真正實現“醫療、醫保、醫藥”聯動。

3.2 完善藥品流通全過程管理，提高合理用藥水平

在藥品遴選、流通、使用全過程進行有效組織實施和監管，圍繞合理用藥監測系統，整合醫院管理信息系統、電子病歷、實驗室管理信息系統等信息化手段，積極發揮對不合理用藥行為的事前、事中干預。

3.3 藥師參與診療指南和臨床路徑管理

藥師參與臨床藥物治療方案的制定，對非臨床必需、缺乏循證醫學證據、無確切療效的藥品，應嚴格準入，可節省70%醫療費用[6]；提升50%醫療服務質量[7]。避免重復檢查，“在不合理檢查中，僅重復檢查的病例數就高達21.1%”[8]。

3.4 積極推進臨床藥師制，切實開展臨床用藥綜合評價

臨床藥師按《醫院處方點評管理規范（試行）》，對全院處方、醫囑進行抽樣點評，綜合評價。重點對用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品進行專項點評，并將點評結果以《藥訊》或《醫療質量通報》形式院內公示反饋，形成不合理用藥預警機制。

綜上所述，醫院通過健全完善藥事管理措施，積極發揮藥師在藥品流通全過程中的干預作用，在規范用藥行為、確保用藥安全、有效、合理、經濟的同時，可有效預防醫?；鸬睦速M和流失，保障醫保費用總額的高效利用，實現醫保控費與醫療質量保證之間的平衡。