CT肺動脈成像對肺栓塞的診斷價值

路志凱

[太原鋼鐵（集團）有限公司總醫院CT室，山西 太原]

0 引言

肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是常見的三大致死性心血管疾病之一[1]，PE的臨床表現和D-二聚體等實驗室檢查均缺乏特異性，其確診主要依靠影像學檢查，目前CT肺動脈成像（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）是診斷PE的首選無創性影像學檢查方法[2]。本研究旨在通過總結、分析PE的各種CT征象及表現，提高對該病的影像診斷水平，及早對PE做出正確診斷，對降低患者的致殘率和病死率具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年3月在太鋼總醫院收治確診的PE患者112例。其中男性50例，女性62例，年齡32-88歲，平均（61±12）歲。臨床表現不特異，呼吸困難及氣促82例、胸悶及胸痛39例、咳嗽、咳痰34例、咯血11例，23例行下肢靜脈彩超提示有下肢深靜脈血栓。D-二聚體檢查升高者94例，D-二聚體檢查無明顯增高者18例。所有患者均行CTPA檢查。其中既往有創傷及手術室35例，長期臥床等制動史21例，慢性肺疾病16例，合并腫瘤9例，肺部感染12例，其余無明顯基礎疾病史。

1.2 檢查方法

采用GE Optima CT660 功能型128層CT機進行掃描。受檢者仰臥于檢查臺上，雙上肢置于頭部兩側。檢查前訓練患者屏氣，囑咐患者按機器提示音屏氣。掃描范圍：胸廓水平至肋膈角。掃描參數：管電壓120KV，管電流100mA，重建層厚1.25mm，層間距1.25mm，螺距1.375：1。造影劑注射：采用小劑量監測對比劑團注測試技術確定增強掃描時間；采用雙筒高壓注射器以4.5ml/s速率注入碘海醇（370mgI/ml）45ml，生理鹽水30ml。掃描完后將數據傳輸到ADW4.6后處理工作站上，由2位高年資醫師行多平面重建（multiple planar reformation, MPR）、容積再現（volume rendering, VR）及最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）等技術重建，結合軸位圖像，評估患者肺動脈栓塞情況，對于意見不統一的，與另外1名更高年資醫師共同協商，作出最終診斷。

2 結果

2.1 病變分布

中央型肺栓塞53例，周圍型59例。中央型包括累及肺動脈干、左、右肺動脈，左、右葉間動脈及肺葉動脈；周圍型肺栓塞包括累及肺段及亞段動脈。

2.2 CT表現

2.2.1 直接征象

根據肺動脈內栓子形狀及充盈缺損位置等分4種類型：①中心型充盈缺損（52例，占46.4%）。②偏心型充盈缺損（25例，占22.3%）。③混合型充盈缺損（19例，占17.0%）。④完全型充盈缺損（16例，占14.3%）。

2.2.2 間接征象

①肺梗死30例：尖端指向肺門，肺內或胸膜下楔形或三角形實變，邊緣輕度強化，后期病變減少、吸收，或殘留少許纖維索條影。②馬賽克征28例。③韋斯特馬克征10例。④胸腔積液49例。⑤肺動脈高壓、右心增大、心包積液共計75例。

3 討論

3.1 PE一般臨床概述

PE通常指由內、外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引發循環障礙。栓塞可源于肺血栓栓塞癥、空氣栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞，其中肺血栓栓塞癥為靜脈系統的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，是PE中最常見的類型[3]。未經治療的PE患者的病死率高達30%，而及時有效的診治可使其降至2%-8%[4]。由此可見，及時做出正確的影像學診斷對于臨床治療有非常重要的意義。

3.2 PE的CT影像特征

PE的直接征象為肺動脈內充盈缺損，分為中心性、偏心性、附壁性及完全阻塞性四種基本類型。①中心型充盈缺損-栓子位于管腔中央（圖1），對比劑環繞周圍，與掃描方向垂直時呈“靶征”，與掃描方向平行時呈“軌道征”。本研究中該類型所占比例約46.4%，所占比例最高。②偏心型充盈缺損-栓子呈寬基底與管壁相貼，并突向管腔。③混合型充盈缺損-栓子既有中心型亦有附壁型。④完全型充盈缺損-肺動脈管腔完全梗阻，其遠端未顯示。根據栓子的類型?？纱笾屡袛嗨ㄈ男再|，中心性常提示急性肺栓塞，附壁、離心性充盈缺損，伴鈣化常提示慢性肺栓塞（圖2）。

圖1 左下肺動脈內中心性充盈缺損，為急性肺栓塞患者

圖2 肺動脈內寬基貼壁充盈缺損，為慢性肺栓塞患者

肺梗死常表現為肺外周楔形或圓錐形實變陰影，基底位于胸膜，尖部指向肺門，病變吸收緩慢，多遺留不同程度的纖維化。本研究中肺梗死的發生率為26.8%，與文獻報道的發生率相接近[5]。馬賽克征最常見于引起局部空氣潴留或肺實質通氣不良的氣道疾病中，也可見于血管阻塞性疾病中，PE患者的馬賽克灌注屬于后者，且慢性肺栓塞患者中的馬賽克灌注發生率更高。

3.3 CTPA后處理技術的價值

由于動靜脈混淆、細支氣管內黏液等影響因素，筆者認為單純依靠軸位圖像對PE進行診斷，容易造成不同程度漏診、誤診，充分結合多平面重建、最大密度投影等多種重建技術能顯著提高診斷正確率。有文獻報道，如將軸位圖像與后處理技術相結合應用，將更加有助于血栓的檢出與分型[6]。

3.4 CTPA檢查的局限性

CTPA是目前診斷肺動脈栓塞的首選影像學檢查方法，一般用于觀察肺動脈五級及五級分支以上的肺動脈有無栓塞，而對6級及6級分支以下的肺小動脈栓塞尚有困難。有文獻報道外周肺栓塞的誤診率可高達25.84%[7]。同時有文獻報道，通過結合雙源雙能CT(dual energy CT,DECT)肺灌注成像能提高外周小栓子的診斷率[8]。

總之，肺動脈栓塞病因復雜，臨床表現多樣化，嚴重者會發生休克、猝死等，給患者生命安全造成嚴重威脅，通過熟練掌握肺栓塞CTPA影像學檢查的直接及間接征象、依靠軸位圖像，并結合多平面重建、三維重建等多種后處理方法從多角度、多方位對肺栓塞進行分析，可以及時、準確地診斷有無肺栓塞，了解栓塞部位及其嚴重程度，同時能觀察肺部繼發性改變以及縱隔病變，對于指導臨床治療以及療效的評價能發揮重要作用。