《中國經肛腔鏡手術專家共識(2019版)》更新解讀

康亮 羅雙靈 蘭平

隨著經自然腔道手術理念的日益普及，腔鏡技術的迅速發展，經肛腔鏡手術得到了越來越廣泛的應用，尤其以經肛全直腸系膜切除術(transanaltotolmesorectal excision，taTME)在直腸癌中的應用為代表。目前，經肛腔鏡手術對于大多數結直腸外科醫師而言仍較陌生。2019年5月在中國醫師協會外科醫師年會(CCS2019)上，由中國醫師協會外科醫師分會經肛門全直腸系膜切除術專業委員會，中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會，中國經肛腔鏡外科學院組織制訂的《中國經肛腔鏡手術專家共識(2019版)》(以下簡稱《共識》)正式發布。此次發布的專家共識是在2015年5月發布的《直腸癌經肛門全直腸系膜切除術專家意見》基礎上進行的更新版。該共識的推出為國內關于經肛腔鏡手術首個專家共識，系統地介紹了經肛腔鏡手術定義、適應證、禁忌證、術式分類、手術基本原則、并發癥防治等關鍵問題，為中國經肛腔鏡手術的規范開展和推廣提供了理論依據。本文擬針對《共識》更新的內容進行討論。

一、經肛腔鏡手術定義

此次更新的《共識》目標非常明確，即針對目前業內對于經肛腔鏡外科不明確的問題進行討論，形成專家共識，指導行業的規范發展。因此，此次更新的《共識》較多內容明確了經肛腔鏡外科的定義，手術名稱分類等問題。該指南中明確指出經肛腔鏡手術(transanal endoscopic surgery，TaES)是指經肛入路采用腔鏡操作平臺治療結直腸良惡性疾病的手術，屬于經自然腔道手術(natural orifice translumenal endoscpic surgery)的范疇。手術分類分為經肛腔鏡局部切除術和經肛全直腸系膜切除術。既往在一些學術會議中存在許多有爭議的問題，如傳統的腹腔鏡下括約肌間切除(intersphincter resection，ISR)、Bacon手術是否屬于經肛腔鏡手術范疇，經自然腔道取標本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)和taTME有什么區別，該《共識》明確指出經肛腔鏡手術需要滿足經肛入路及應用腔鏡平臺兩個條件，目前包括TEM、TEO、TAMIS、taTME等手術方式。

taTME為近年來結直腸外科領域的熱門話題，被認為是直腸癌低位保肛新技術。因此，許多中心紛紛開展taTME手術，但仍有廣大的醫師對于taTME的定義不清晰。對于taTME手術的定義，《共識》也給出了明確的解釋，即采用硬質或軟質單孔操作平臺腔鏡下經肛入路，進行全直腸系膜切除。該定義強調必須經肛入路完成全直腸系膜切除才能稱為taTME。有部分學者經腹游離至肛提肌及以下水平，然后經肛腔鏡下切開腸壁，與經腹部分匯合，這種情況從定義上來說不屬于taTME。taTME主要的目的是利用經肛入路的優勢以達到最佳的TME標本質量。在第一篇taTME臨床報道文獻中，關于手術步驟的描述為利用TEM平臺經肛完成全直腸系膜切除(TME)，經肛打開腹膜反折進入腹腔[1]。在隨后的文獻報道中，taTME手術方法均指經肛腔鏡下完成TME操作并打開腹膜反折進入腹腔[2-3]。根據是否需要腹腔鏡輔助，taTME又進一步分為完全taTME和腹腔鏡輔助taTME兩種手術方式[4-5]。

2015版《專家意見》對于taTME的發展歷程及優勢進行了初步的探討，而此次更新的《共識》則針對目前命名不統一、定義不清晰的問題進行了深入的研究，并在前期組織了專題研討會，基于循證醫學明確了經肛腔鏡手術定義方面的關鍵問題，為經肛腔鏡手術的規范開展奠定了理論基礎。

二、適應證與禁忌證

關于taTME的適應證，2015年《專家意見》指出，taTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小病人的直腸系膜間隙術野顯露有一定的優勢，可能提高手術質量和降低副損傷，具有一定的應用前景。而在新版《共識》中，進一步明確了經肛腔鏡手術的適應證和禁忌證。適應證包括腸腺瘤、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、直腸狹窄、直腸海綿狀血管瘤、直腸胃腸道間質瘤、潰瘍性結腸炎的直腸病變、家族性腺瘤性息肉病直腸病變等良性疾病及中低位直腸癌、直腸神經內分泌癌、直腸惡性黑色素瘤等。隨著taTME的逐漸推廣應用，利用經肛腔鏡技術治療低位直腸良惡性疾病的報道逐漸增多[6-7]。Wu[8]和Zeng等[9]首次報道了利用經肛腔鏡技術治療直腸良性海綿狀血管瘤的病例，并取得了良好的效果。Serra-Aracil等[10]也報道了利用經肛腔鏡技術治療直腸尿道瘺的病例。隨著以taTME為代表的經肛腔鏡技術的日益成熟，相信經肛腔鏡技術將會有越來越多的應用場景，尤其對于復雜的低位直腸病變，從經肛入路的角度或許有更好的解決思路。需要注意的是taTME手術適應證的拓展需要在熟練掌握經肛腔鏡技術的基礎上分階段進行，切不可急功近利。

三、經肛腔鏡手術的基本原則

目前，經肛腔鏡外科尚處于初期發展階段，部分論據尚缺乏高級別臨床研究證據支持。因此，新版《共識》采用了國際公認的GRADE評級系統對于意見推薦程度進行分級。依據未來的研究結果是否改變臨床醫師對目前療效評價的信心和改變可能性的大小，將證據質量分為高、中、低、極低4個等級，將推薦意見分為強、弱2個級別。通過專家推薦等級指導臨床實踐[11-12]。

在《共識》中，詳細闡述了經肛腔鏡手術的無菌、無瘤、切除范圍和質量控制、標本取出方式和消化道重建等5條基本原則。在無菌、無瘤原則中，《共識》強調了荷包縫合對于隔離腫瘤及腸內容物的重要性。國內外關于taTME的規范化培訓中均強調了經肛腔鏡下進行荷包縫合的訓練[13-15]。關于標本取出方式，部分學者可能會認為taTME手術必須經肛門取出標本。根據國外文獻報道，國外taTME經肛取出標本的比例不足50%，而國內大部分病人可從肛門取出標本，可能是由于技術原因或國外肥胖病人較多引起[16- 17]。因此，《共識》指出標本是否能經自然腔道取出需根據腫瘤大小進行判斷。當腫瘤較小時可考慮經肛門或經陰道拖出標本，減少腹部切口。當標本經自然腔道取出困難、或腸管長度不足時，可考慮經腹取出標本。標本取出方式對于腫瘤治療效果沒有顯著影響[18-19]。關于消化道重建，目前臨床上較常使用吻合器吻合或手工吻合。從回顧性研究數據來看，taTME手術使用吻合器吻合并發癥發生率更低。在1594例國際taTME病例登記數據分析中，66%的病例選擇吻合器吻合， 34%的病人選擇手工縫合，兩者吻合口并發癥發生率分別為 14.7% 和18.9%(P<0.05)[20]。可能是由于手工吻合對于術者縫合技術要求更高，因此，從降低吻合口并發癥風險的角度考慮仍建議使用吻合器吻合。而對于不愿意行預防性造口、且吻合后危險因素高的病人，可考慮行改良Bacon術，待結腸與肛管創面瘢痕愈合，再行二期切除多余結腸[21]。

四、經肛腔鏡手術中的關鍵問題及并發癥處理

在肛腔鏡手術中，如何解決手術過程中氣壓不穩定的問題是許多開展taTME的同道所關心的問題。《共識》指出：(1)有恒壓氣腹機的情況下，首選恒壓氣腹機。(2)沒有恒壓氣腹機的情況下，通過增加氣腔外體積可以達到減少氣壓不穩定而導致術野撲動的產生。具體方法：將兩根腔鏡通氣管中間連接在無菌腔鏡鏡頭保護套，捆扎牢固，注意無菌操作，一端連接高流量氣腹機，另一端連接經肛腔鏡操作平臺進氣口。無菌腔鏡保護套可以用負壓吸引裝置或手套代替。根據Waheed等[22]的研究結果，利用簡易氣腹裝置(insufflation stablilization bag，ISB)也可以達到減少術野撲動的效果。研究中使用的氣腹壓力為12 mmHg，CO2流量>20 L/min。

在經肛腔鏡手術并發癥方面，有幾點需要引起高度重視，尤其是對于初期開展taTME手術的結直腸外科醫生。(1)吻合口漏：目前報道的taTME術后吻合口漏發生率約為7%～20%，與傳統腹腔鏡TME手術相當，引起吻合口漏的高危因素主要有男性病人、糖尿病、既往有吸煙病史、肥胖、腫瘤較大等[15,23]。(2)尿道損傷。在傳統經腹手術時，較少遇到尿道損傷的情況。根據國內外文獻報道，taTME手術尿道損傷的發生率為約0～6.7%，可能是由于進行經肛腔鏡手術時，視野及男性尿道存在生理性彎曲，有時難以判斷Denonvilliers間隙及正確的游離方向[24]。尿道損傷可能引起尿道狹窄、排尿功能障礙等，需提高警惕。(3)CO2栓塞：CO2栓塞是另一種經肛腔鏡手術發生的特殊的并發癥。在taTME開展早期較少報道，近2年有文獻報道了80例taTME病人發生CO2栓塞3例，引起較為嚴重的后果[25-26]。可能是由于在經肛狹小的操作空間內CO2壓力較高，如果有出血的情況下容易導致CO2進入血管[27]。此問題需與麻醉醫生進行妥善溝通，如術中發生出血時，需及時提醒麻醉醫生，加以注意并處理[28]。另外，《共識》中還提到了骶前出血、皮下氣腫、前列腺或陰道損傷、術后排尿功能障礙等并發癥問題。有些并發癥引起的原因或機理仍不清楚，有待更進一步研究。

五、小結

本次更新的《共識》相對于2015版《專家意見》，針對定義、分類等經肛腔鏡的理論知識進行了系統的闡述，部分的觀點有了更多的循證醫學證據支持，對于臨床發現的問題也進行了及時的提醒，是一部非常實用的專家共識，對于廣大結直腸外科同道開展經肛腔鏡手術具有較強的指導意義。近期有報道稱挪威已經暫停開展taTME手術，主要考慮taTME的局部復發率較高[29]。taTME作為一項新技術，在開展早期可能會存在各種各樣的問題和聲音，我們應該以發展的眼光看待這項新技術，排除手術難度、學習曲線等因素帶來的影響，客觀地評價taTME手術對于直腸癌治療的長期療效，這有賴于更多taTME相關高質量臨床研究的開展。目前，以我院牽頭進行的多中心隨機對照研究TaLaR(NCT02966483)以及COLOR Ⅲ研究正在入組病例[30]，期待這兩項研究的結果。在taTME長期療效尚未得到驗證之前，應加強經肛腔鏡技術的規范培訓及新技術準入制度的實施，在保證病人安全的情況下逐步開展經肛腔鏡手術。