結直腸癌神經侵犯風險因素及預后分析

張龍　郭源　杜正華　高瑞梓　陳樂　李紀鵬

【摘要】 目的 探討結直腸癌患者神經侵犯（PNI）影響因素及預后。

方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在西京醫院行結直腸癌根治術的491例結直腸癌患者的病理資料。應用免疫組織化學法檢測PNI在結直腸癌中的表達情況，分析其與臨床病理參數及預后的關系。

結果 單因素分析提示：PNI在腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、TNM分期和腫瘤分化程度方面存在統計學意義（P<0.05），而在性別、發病年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑和遠處轉移方面無統計學意義（P>0.05）;Logistic多因素回歸分析提示：腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移是影響腫瘤PNI的獨立風險因素，其OR值（95%CI）分別為 2.194（1.375～3.501）、3.326（2.207～5.011）;生存分析提示：PNI陽性預后較差（P=0.025）。

結論 結直腸癌浸潤深度和淋巴結轉移與腫瘤神經侵犯密切相關。

【關鍵詞】 結直腸癌;神經侵犯（PNI）;風險因素;預后

中圖分類號：R758.23 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.01.013

【Abstract】 Objective To explore the influencing factors and prognosis of perineural invasion（PNI） in patients with colorectal cancer.

Methods The pathological data of 491 patients with colorectal cancer who underwent radical resection of colorectal cancer in Xijing Hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively.The expression of PNI in colorectal cancer was detected using immunohistochemistry and its relationship with clinicopathological parameters and prognosis was analyzed.

Results Univariate analysis showed that there were significant differences between PNI and the depth of tumor invasion，lymph node metastasis，TNM stage and tumor differentiation（P<0.05），but no significant differences between PNI and sex，onset，tumor location，diameter and distant metastasis（P>0.05）.Logistic multivariate analysis suggested that the depth of tumor invasion and lymph node metastasis were independent risk factors for tumor PNI，and their OR values （95%CI） were 2.194 （1.375～3.501） and 3.326 （2.207～5.011） respectively;survival analysis indicated that the prognosis of positive PNI was poor （P=0.025）.

Conclusion The depth of invasion and lymph node metastasis of colorectal cancer are closely related to tumor perineural invasion.

【Key words】 colorectal cancer;perineural invasion （PNI）;risk factors;prognosis

近年來，隨著生活質量的提高和飲食習慣的改變，特別是高脂和低纖維在居民飲食中所占比重日益增加，結直腸癌發生率呈上升趨勢[1～4]。2018年公布的全球癌癥統計結果顯示，結直腸癌發病率排第3位，死亡率居第2位，較往年有所提升，嚴重威脅人們的健康[5]。作為惡性腫瘤最常見的生物學行為，神經侵犯（Perineural Invasion，PNI）已經被證實與多種惡性腫瘤有關。因此，本研究將探討PNI與結直腸癌病理的相關性及預后，明確風險因素，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月～2015年12月在空軍軍醫大學附屬西京醫院接受手術治療的491例結直腸癌患者臨床病理資料。納入標準：術前未進行放化療等其他治療，術后病理均證實為原發性腺癌;排除標準：臨床病理資料不全以及合并其他腫瘤者。臨床病理資料包括患者的性別（男性296例，女性195例）、年齡（60.09±12.79）歲、腫瘤分期、轉移等。

1.2 主要試劑和方法

兔抗人S100P單克隆抗體和SP試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司;收集結直腸癌患者根治術后的標本，經10%中性福爾馬林固定，組織脫水與透明，石蠟包埋，常規連續切片，厚度4 μm;二甲苯脫蠟，高壓加熱修復抗原，自然冷卻后滴加3%過氧化氫溶液阻斷內源性過氧化物酶活性，室溫放置10 min;孵育一抗（1∶400），4℃過夜;二抗室溫孵育15～30 min，DAB顯色，蘇木素復染，梯度乙醇脫水，透明，封片。

1.3 病理結果判定

所有的直腸癌根治術后的標本切片經兩位有經驗的臨床病理醫師分別閱片。依據切片中陽性細胞的著色判讀，腫瘤細胞浸潤神經鞘或（和）神經鞘內存在腫瘤細胞定義為PNI陽性;對于未出現腫瘤細胞浸潤神經鞘及神經鞘內存在腫瘤細胞的情況定義為 PNI陰性。

1.4 統計學方法

用SPSS 18.0軟件進行統計分析，定量資料符合正態分布用（±s）表示，計數資料應用χ2檢驗，獨立風險因素用Logistic多因素回歸分析，描述結直腸癌PNI與相關臨床病理特征的關系;KaplanMeier法用于估計生存率，并描繪生存曲線，Logrank檢驗用于比較生存率的差異。檢驗標準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 結直腸癌PNI與腫瘤病理的單因素分析

491例患者中PNI陽性檢出率60.1%。通過單因素分析結果顯示：PNI在結直腸癌患者性別、發病年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑和遠處轉移方面無統計學意義（P>0.05），但在腫瘤的分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移和TNM分期方面有統計學意義（P<0.05）。其中結直腸癌PNI低分化（78.1%）陽性表達率高于高分化（52.8%）和中分化（58.3%）（P=0.002）;T3+T4期（54.4%）陽性表達率高于T1+T2期（42.9%）（P<0.001）;N1+N2（77.1%）陽性表達率顯著高于N0（49.2%）（P<0.001）;Ⅲ+Ⅳ期（76.9%）也顯著高于Ⅰ+Ⅱ期（49.5%）（P<0.001）。見表1。

2.2 結直腸癌PNI與腫瘤病理的Logistic多因素回歸分析

根據單因素分析結果建立Logistic回歸分析模型，以PNI為因變量，將單因素分析中有統計學意義的分化程度（高分化為0，中分化為1，低分化為2）、浸潤深度（T1或T2為0，T3或T4為1）、淋巴結轉移（非轉移為0，轉移為1）以及TNM分期（Ⅰ期或Ⅱ期為0，Ⅲ期或Ⅳ期為1）代入二元Logistic多因素回歸分析，分化程度和TNM分期被排除于回歸方程之外。結果顯示，腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移是影響結直腸癌PNI的獨立風險因素（P<0.05）。見表2。

2.3 PNI與結直腸癌生存率的關系

491例結直腸癌患者均有完整的隨訪資料，隨訪時間4～5年。KaplanMeier生存分析顯示PNI陽性表達的患者生存率明顯低于PNI陰性表達的患者（χ2=4.997，P=0.025）。見圖1。

3 討論

近年來，結直腸癌年輕化趨勢明顯，外科手術依然是結直腸癌治療的主要手段[6～7]。雖然隨著腔鏡技術在臨床的廣泛開展，結直腸癌的外科治療有很大的改善[8～9]。但研究發現，結直腸癌患者的預后仍然不十分理想[10]，其主要原因是腫瘤的復發和轉移。作為惡性腫瘤最常見的生物學行為，遠處侵襲始終是困擾臨床工作者的重要難題。不同于直接蔓延和脈管轉移，PNI是腫瘤細胞侵犯神經纖維并沿著其擴散的一種侵襲方式，首次在頭頸部等惡性腫瘤中發現并提出[11～12]。經過幾十年的研究，學者們在多種惡性腫瘤發現了PNI。2015年，我國有學者發現，PNI不僅與宮頸癌病理因素有關，而且與宮頸癌患者預后相關，可以作為宮頸癌患者術后診療方案制訂的重要參考[13～14]。國外有研究發現[15～16]，PNI與口腔鱗癌和胃癌關系密切，可以作為預測患者預后的重要指標。作為最常見的惡性腫瘤之一，結直腸癌與PNI的關系同樣受到了重視。PNI通過HE染色平均檢出率17%，范圍8%～42%，而通過免疫組化法檢測PNI表達蛋白檢測率可高達70%。而本研究結果顯示PNI陽性檢出率60.1%，這與既往研究報道相差不大[17]。隨著對PNI研究的進展，發現神經周圍浸潤始終與分化差、T分期、淋巴轉移發生有關。所有這些都是確定的組織病理學因素，表明結直腸癌的侵襲行為，因此神經周圍浸潤也可以作為結直腸癌侵襲性表型的替代標志物[18～19]。同時2001年版的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明確指出，TNM是可靠的預后指標，而PNI也作為補充被列入TNM分期的預測資料[20]。本研究單因素結果顯示，PNI在腫瘤的分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移和TNM分期方面均存在統計學意義（P<0.05），與文獻報道相一致。有學者進一步研究PNI發現[21～22]，浸潤的神經纖維可以刺激腫瘤的生長和擴散，而腫瘤細胞有助于腫瘤進展中驅動神經生長;并且有研究表明，結直腸患者發生腹膜轉移后，原發腫瘤PNI的表達水平會明顯升高。因而這些研究均說明PNI與腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移有關。通過本研究多因素結果顯示，浸潤深度和淋巴結轉移與結直腸癌PNI的關系密切，是影響結直腸癌PNI的獨立風險因素，這與既往研究結果相一致。并且發現隨著浸潤程度的增加和淋巴結的轉移，PNI患者所占比重隨之增加，這提示浸潤深度和淋巴結轉移可能對PNI的發展有促進作用。

目前，關于PNI影響結直腸癌患者預后仍存爭議。Peng等[23]對T3N0的直腸癌患者進行回顧性分析，發現PNI是影響腫瘤局部復發的獨立危險因素。Knijn和Ueno等[24～25]同樣認為，PNI對結直腸腫瘤復發和患者預后存在影響。但Liebl等[26]通過建立PNI侵犯程度的評分模型，發現雖然高PNI分值的結腸癌患者的預后明顯劣于低PNI分值的結腸癌患者。但統計學發現，PNI并不是影響結腸癌患者預后的獨立風險因素，并通過對比發現，與直腸癌腫瘤細胞相比，結腸癌對神經的親和力并不強，不能有效刺激神經的再生。通過單因素及預后研究結果發現，PNI與結直腸癌患者腫瘤部位無統計學意義（P>0.05），然而生存分析顯示，PNI陽性表達的患者生存率明顯低于PNI陰性表達的患者，提示PNI與腫瘤部位沒有明顯關系，但是影響結直腸癌復發的危險因素，這與Peng、Knijn等人的研究結果相一致。

綜上所述，作為結直腸癌遠處侵襲的主要途徑之一，PNI與腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移密切相關，可能在一定程度上影響患者術后腫瘤的復發和轉移，反映患者的預后。與此同時，最新的2019版NCCN指南也將PNI作為病理報告檢測的必要內容。因此，臨床診療中，我們應該按照嚴格的標準對腫瘤進行TNM分期的同時，加強對結直腸癌患者PNI的檢測，提高檢出率，以便制訂出更加合理的方案，服務臨床。

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（收稿日期：2019-10-22 修回日期：2019-12-26）

（編輯：潘明志）