產科門診專科電子病歷的應用

袁夢絢 南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院

引言

我院作為三級甲等婦幼保健院，承擔著全市及周邊地區孕產婦的孕期保健指導，近三年來，我院產科門診平均每年就診人次為27.1萬。2017年我院上線門診電子病歷，難以滿足產科門診要求。孕婦需攜帶《江蘇孕產婦保健手冊》（以下簡稱大卡）及大量紙質報告，護士手工分診、紙質預約單、口頭健康宣教。醫生需翻閱大量報告評估患者風險因素，在完成常規產檢、轉診還要書寫電子病歷及大卡本，嚴重影響就診體驗，材料丟失還會造成信息缺失，影響診療準確性，因此急需建設產科門診專科電子病歷來解決上述問題。

2 功能實現

2.1 系統框架

系統采用C/S架構，客戶端通過局域網迅速響應，保障流暢性。系統集成檢驗、檢查、預約、住院等系統，保障孕婦最完整詳細的病歷信息資料，包括醫療活過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等全部資料，使系統具有集成性、多元性、智能性。

2.2 功能模塊

孕婦初次就診，先至護士站核對登記基本信息，由醫生站評估高危及疾病風險，進而就診或轉診，再由護士預約下次就診。系統根據《江蘇孕產婦保健手冊》及產科就診流程，分為醫生站及護士站，功能模塊圖如圖1。

圖1 產科門診專科電子病歷功能模塊圖

2.2 .1 醫生站

醫生站分為常規產檢、分級診療及醫囑處理三個模塊。常規產檢為基本信息及產檢信息登記功能，參照大卡樣式，產檢信息登記采用表格樣式記錄孕周、宮高、腹圍、胎心率、輔助檢查及指導意見等，其中對于數值填寫進行格式校驗，輔助檢查可導入最近一次檢驗檢查異常結果，還為文字填寫提供模板，保障書寫效率。分級診療為風險評估、疾病評估及轉診功能，系統參考江蘇省及上海市高危妊娠評分，由醫生評估后，系統自動疊加分數帶入常規產檢，同時根據診斷，針對產科重點高危疾病，自動使用顏色標記患者，提醒醫生重視或進行專科轉診。醫囑處理為醫生通過診斷或診斷庫下達診斷后，可直接點擊醫囑套餐，迅速下達對應醫囑，此外還可開立疾病診斷、住院通知等病歷文書。

2.2 .2 護士站

護士站分為基本信息登記、預約診療、健康宣教、數據統計四個模塊。孕婦首次就診，由護士對基本信息核對補充后，進行接診登記。預約診療，護士根據查詢預約胎心監護及B超檢查，避免重復排隊及約不上的情況。此外護士站可以同步瀏覽孕婦產檢信息，針對患者病情進行健康宣教。對于重點疾病，提供相應的電子健康教育處方，解決口頭宣教的局限性。數據統計為產科轉診登記本、孕產婦系統管理登記本及高危孕產婦管理登記本，便于進行數據管理。

3 系統特色

3.1 安全性

系統采用身份認證及訪問權限控制登錄。登錄密碼要求8位及以上復雜密碼，首次登錄會強制修改，并不對稱加密后保存在數據庫中。系統采用分角色分權限登錄，醫護根據角色、權限進行操作。管理人員根據分級權限調閱查詢病歷及報表數據，最大限度保障患者隱私。醫護權限由相關部門統一管理。

3.2 高危數據

為更好監管高危孕產婦，系統實時監測孕婦指標，異常數據自動標注顏色提示醫護人員關注，如遇危急值，由檢驗檢查科室審核后，發起危急值提醒，系統會在醫生站及一站式跳出彈框，直至醫生填寫反饋意見才可關閉，一站式通過電話及時告知孕婦，降低醫療風險，規避醫療糾紛。

3.3 一碼就診

更換新卡會導致孕婦歷史產檢數據丟失。系統完善后，在我院HIS及自助掛號機開卡時，系統會根據身份證號找到原內部碼，并校驗其他重要信息。醫保卡可直接獲取姓名、身份證號、社會保障號、照片等重要信息；就診卡需孕產婦提供身份證件，由身份證讀卡器獲取姓名、身份證號、照片等，才可轉換原內部碼，實現一碼就診，保障病例資料完整性。此外，考慮我院孕婦分娩人數占我院門診就診91.1%，系統根據孕婦身份證號關聯內部碼及住院號，實現門診住院信息互聯互通。

4 總結

我院產科專科電子病歷從上線到不斷完善，經歷了需求分析、系統設計、功能研發、定點測試、全院上線、半脫紙化到脫紙化等環節。系統目前運行穩定，日均人看診量從22.33人次增至26.20人次。因符合紙質大卡設計，便于醫護快速上手，規避了傳統紙質模式的局限性，改善就診流程，保障工作質量，為產科門診專科電子病歷建設提供參考。