何永生治療兒童蛋白尿驗案一則

劉昕彤，何永生*

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

蛋白尿為腎臟疾病中常見癥狀之一，亦是加速腎小球疾病向終末期腎衰進展的主要危險因素之一 。何永生教授是全國第二批名老中醫藥專家（黃文政）學術經驗繼承人，任中國中醫藥學會天津分會腎病專業委員會副主任委員，從事腎臟病工作30余載，擅長運用中醫及中西醫結合方法治療各種原發性和繼發性腎臟病，臨床經驗豐富，且取得滿意的臨床療效。近年我有幸在門診跟師學習，獲益良多。跟師學習期間發現，兒童出現蛋白尿病歷頻率較之前高，故重點觀察并學習兒童蛋白尿相關病歷，現分享吾師治療蛋白尿驗案一則。

患者田某某，性別：男，年齡：15歲，初診時間：2019年1月30日

腎小球腎炎病史半年，今日查24小時尿蛋白定量：0.42 g/2.07 L，顏面無浮腫，納可，大便2日一行，質偏干，舌紅苔薄，脈滑。腎活檢病理示：毛細血管內增生性腎炎。

處方如下：生黃芪15 g，當歸10 g，茯苓10 g，生白術10 g，生地黃15克，茜草15克，芡實15 g，蓮須15 g，防風10 g，枳殼10 g，火麻仁20 g，金銀花10 g，白茅根15 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

第二次就診時間：2019年3月2日

復查24小時尿蛋白定量：0.25 g/2.78L，尿量正常，納食好，大便2日一行，舌紅苔薄，脈滑。

處方如下：前方去火麻仁，加柏子仁10 g，炒薏苡仁15 g，鹿銜草15 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

第三次就診時間：2019年4月6日

復查24小時尿蛋白定量：0.28g/3.2L，癥平穩，大便1-2日一行，舌紅苔薄，脈滑。

處方如下：生黃芪30 g，生白術20 g，防風10 g，金銀花10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，芡實15 g，蓮須15 g，雞血藤15 g，紫蘇梗10 g，鹿銜草15 g，砂仁6 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

分析：蛋白尿的形成與肺脾腎三臟密切相關。現代醫學所說的“蛋白”可以歸為中醫所說的人體的精微物質。五臟中脾主運化，主升清化濁，《素問·經脈別論》有云，脾的生理功能為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。五臟中腎主藏精，腎主封藏，腎精既是人體的生長發育的物質基礎，又與各個臟腑關系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，發生蛋白尿時，脾失健運，升降失司，不能輸布精微，腎虛不固，封藏失司，固攝無權，則精微下泄，發為蛋白尿。五臟中肺為華蓋，抵御外邪，若肺氣虛，風邪、熱毒濕邪等外邪侵入人體，損傷腎絡，發為蛋白尿；或發病日久，治療失當，則發生瘀血阻絡，臨床表現即為蛋白尿。

小兒的生理特點為臟腑嬌嫩，形氣未充，肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，故小兒較成人更易發蛋白尿。小兒為稚陰稚陽之體，發病常為本虛標實，以肺脾腎三臟虛弱為本，以濕毒熱邪、瘀血等為標，故治則為健脾益腎，輔以清熱利濕、活血化瘀等。本病案中患兒為腎炎后蛋白尿，病情日久，肺脾腎已虛，此方以玉屏風散[1]為基礎方，黃芪、白術、防風三藥共奏益氣固表，夯實腠理之功，補中寓散，散不傷正，補不留邪。此外，“四季脾旺不受邪”，健脾益氣的治法還可以鞏固療效，防止蛋白尿的復發。小兒病機特點為臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱，所以治療方法不宜過補、過瀉，藥性不宜一味的寒涼或辛熱。小兒腎炎多為外感引發，外感風熱，此病案中，表證日久不去，入里化濕，濕熱下注，熱灼血絡，易發血尿。方用生地黃、金銀花清熱解毒，金銀花甘寒，既能清氣分熱，又能清血分熱。生地黃養陰生津，補益不助邪，祛邪不傷正，養陰不礙胃，助陽不剛燥。白茅根、茜草涼血止血，清血分之熱，《本草求原》曰：“白茅根，和上下之陽，清脾胃伏熱，生肺津以涼血，為熱血妄行上下諸失血之要藥”。此患兒腎炎日久，瘀血阻絡，方用當歸活血化瘀，瘀血祛而新血生。蛋白尿為腎失固澀，方用芡實、蓮須健脾益腎，收澀固精，芡實入脾神經，固腎澀精，補脾止瀉?！侗窘浄暝份d：“蓮須，清心通腎，以其味澀，故為秘澀精氣之要藥”。脾為后天之本，調后天以補先天，藥用茯苓甘平，入心脾肺經，滲濕利水，健脾和胃，寧心安神。枳殼以理氣寬中、行滯消脹，調理氣機。該患兒大便質干，兩日一行，火麻仁潤腸通便，此時患兒為血虛津虧，腸燥便秘。二診患兒24小時蛋白尿定量下降，諸癥好轉，改用柏子仁潤腸通便，養心安神，小兒病久亦有情緒。加用麩炒薏苡仁，薏苡仁入脾肺二經，健運脾胃、祛濕利水，炒用藥性平和，健脾利濕效更佳，此藥亦有“提壺揭蓋”之意。鹿銜草祛風除濕。三診患兒諸癥好轉，便次及便質正常，津液漸復，基礎方同前兩診，雞血藤與鹿銜草配伍，養血活血、舒筋通絡。繼予理氣健脾，紫蘇梗理氣寬中，砂仁溫脾化濕。

此外，傳統醫家認為小兒年幼無知，心思單純，故治療中很少考慮情志致病的方面。現代社會中，由于家庭環境、社會環境的改變，以及小兒過早接受教育等因素，兒童心智成熟也較前提前很多，所以小兒情志致病[2]也成為疾病中不可忽略的一部分。若小兒易怒，考慮家庭的嬌慣溺愛，未得償所愿，常出現肝失疏泄、肝氣郁結，酌加理氣疏肝的藥物，如夏枯草、蟬蛻等；小兒突然受到驚嚇，驚則氣亂，心無所歸，神無所歸，加用寧心安神藥物，如龍骨、牡蠣、柏子仁、酸棗仁等；若小兒學業壓力過重，憂思過度，心血暗耗，常用健脾消食之藥，如茯苓、白術、焦山楂等。此病案中考慮到小兒病程久、飲藥時間長，憂思郁結，故方中適當加入寧心安神、健脾理氣的藥味，如柏子仁、茯苓、白術等。

體會：兒童是一類特殊的人群，小兒蛋白尿的診治不僅要考慮到小兒生理特點，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑成而未全，全而未壯，肺脾腎三臟尤為不足，又要考慮到小兒的病理特點，小兒臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱，小兒病后臟腑間相互影響，病情變化迅速，病機復雜。此病案中何師考慮周全，肺脾腎三臟兼顧，補虛而不留邪；中病即止，祛邪而不傷正。小兒陰陽稚弱，且生機旺盛，發育迅速，發病容易，傳病迅速，何師用藥精專，且行之有效。若用藥不精準，疾病易于傳變，甚則危及生命。另外，由于家庭環境以及社會環境的改變，小兒情志致病亦要引起重視。現代醫學治療蛋白尿常用藥物包括ACEI/ARB類降壓藥、激素、免疫抑制劑等[3]，但用于治療兒童蛋白尿時應考慮到藥物副作用，兒童用藥時需要慎重權衡其利弊。相比之下，中醫在治療兒童蛋白尿有獨特的優勢。