智能審核在醫保管理中的應用和思考

文| 李連濤

按照我們國家對于一些基本醫療保險方面的一些具體的需要，不同的地區都會根據國家的相關法律法規，來不斷促使我國的醫療保險系統更加合理，本文主要是從構建醫療保險系統方面的智能審核系統進行確定，目前的醫保智能審核系統能夠獲得更加普及的使用。同時也更加實用。

醫保智能審核系統基于實際應用

1.審核規則編輯。醫保智能審核系統在應用過程中首先表現為有效維護醫保審核業務規則。如平安FWA 系統便是通過對規則編輯器進行調用，在規則引擎當中實時加載需要修改的規則，使得其可以立即在醫保智能審核系統中生效。比方說青霉素鈉，在對其臨床業務需求進行深入分析下，系統將設置包括用法、劑量和用量等在內的各項業務規則，而在用法規則中，通過對來自處方申請的藥品清單即興當前藥品的預定義，在其名稱為青霉素鈉并且用法為非注射的情況下，則系統內將會把審核信息增加至當前處方申請審核結果中。

2.嚴格審核醫囑。在使用醫保智能審核系統的過程中，筆者也發現這一系統能夠在醫生開具處方或是醫囑時，自動提示與藥品或是診療項目有關的信息，包括費用等級、自費比例等等。當臨床醫生進行醫囑下達時，便系統將自動向其告知所下達醫囑是否與醫保管理規定要求相符合，進而使得醫生可以立足病患具體情況做出正確決策。如果患者費別出現變化，則醫保智能審核系統同樣也會專門進行相應提示，比方說限門診或是限專科等等。系統在嚴格審核醫囑與處方下，使得臨床當中的醫保項目能夠始終保持較高的合理性和有效性。

醫保智能審核系統的意義思考

1.節約醫保基金。在進行醫保智能審核系統使用的過程當中，可以發現的就是醫保系統對醫保基金的發揮起到了極為積極的作用，對于各項不同的信息化技術在使用的時候更加靈活，而且對于醫保審核的力度也更高，醫保的智能審核系統一般來說可以有效地打擊不一定合理的醫療費用，甚至可以合理合規的拒付，這樣對于一些騙保或者是過度醫療行為就可以就一定能緩解。比如說如果能夠使用智能的審核系統，那么系統會自動的對一些較為可疑的單據進行篩查，其能夠支付的醫保金是極為龐大的數量數額。

2.規范診療行為。醫保的智能審核系統當中的一些提醒功能，對于醫生所開的一些處方，或者是遵照醫囑的一些藥品和醫療服務，都可以進行更加準確的提醒，讓醫生對于一些醫保目錄的限制使用規定能夠掌握的更加透徹，同時也可以在執行醫保目錄的時候更加嚴格，有效避免出現了一些藥品或者診療已經超過了目錄的要求以及服務范圍的。這種情況使得醫生在開出處方的時候能夠更加精密嚴格，不但這樣還可以使用醫療的審核系統，在智能提醒當中設置一些用藥的原料以及具體需要的天數等，可以把這些消息推送給醫生，或者是參與醫保的人員，使雙方能夠嚴格遵守相關法律法規的同時，對于一些超量或者是重復檢查的情況進行緩解。

3.提升審核效率。在進行了醫保智能審核系統使用的時候，進行密切的觀察，可以發現在醫院使用賬系統之后，其工作效率也發生了明顯的提高，一些規則文件限制的情況之下，醫保的審核流程相對而言也更加標準規范，而審核標準已經有了統一的劃分，如果能夠讓智能審核系統和大數據相連接，那么對醫療機構上傳的一些各種不同的數據都可以及時篩查，這就使得審核的速度也更加高效。醫院使用醫保智能審核系統通過實地調查可以發現用了兩個多小時就可以完成15萬人以上的有醫療機構進行智能審核，系統醫療費用票據的上傳，這是人工的所不能夠達到的一個數字，可以認為使用醫保智能系統對于提高審核效率來說有著積極的效果。

結束語

綜上所述，我國的醫保患者的數量正在不斷的向上累加，各地不同的醫院在進行審核業務的時候，其審核起來都比較麻煩，但是如果能夠有效地使用智能審核的方法，那么在醫保系統當中用戶在使用的時候就會更加便捷，而醫院在審核的時候以及上傳單據的時候也可以更加高效。同時，對于醫保基金的壓力緩解也是很大的，可以盡量的避免一些有可能會出現的違規行為，在開藥的時候對于一些醫保系統當中記載的缺漏的藥，可以及時得到提醒，而對于一些超過了醫療范圍的行為，也可以獲得一定的提醒，這樣對于患者在醫院當中的醫保使用是有極大優勢的。