小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于老年患者無痛胃鏡檢查的臨床觀察

陳少誼，黃萍，陸治杏，孟超，王珊娟，杭燕南，黃貞玲

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科，上海200001

與常規胃鏡檢查相比，無痛胃鏡有無痛苦、創傷小、時間短、更精確的優勢，應用廣泛。但老年患者由于全身各臟器的退行性改變，器官功能降低或萎縮，貯備能力和代償應激能力下降，加上疾病本身以及還可能同時伴發的其他疾病（如冠心病、高血壓、老年慢性支氣管炎及糖尿病），對麻醉的耐受力減弱，風險明顯增大，因此對老年人群實施無痛胃鏡檢查明顯受到限制[1]。理想的無痛胃鏡麻醉要求既能使患者迅速入睡,操作期間保持患者充分的鎮靜狀態,又能使患者術后及時蘇醒,同時避免各種不良反應的發生。無痛胃鏡麻醉臨床上常用靜脈麻醉藥丙泊酚單次注射，雖然效果肯定，但一些患者可能在胃鏡檢查后顯示麻醉蘇醒延遲、定向力恢復較慢，因此選擇更合適的麻醉方案對于老年患者來說至關重要。短效鎮痛藥瑞芬太尼和靜脈麻醉藥丙泊酚合用，理論上具有較多的優點。本研究以接受無痛胃鏡檢查的老年患者作為研究對象，進行小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚和單用丙泊酚麻醉效果的比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月—2016年3月共募集上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院擬擇期靜脈麻醉下行胃鏡檢查的老年患者140 例。符合條件的受試者年齡擬選擇≥65 歲，平均（70.8±5.1）歲，身體質量指數≤25 kg/m2，麻醉風險評分表（ASA）評分為I 或Ⅱ，無嚴重的心肺或腎臟疾病。排除標準：（1）嚴重冠心病和心力衰竭；（2）嚴重的肺功能障礙；（3）急性咽炎和扁桃體炎；（4）肺炎或其他感染性發熱；（5）哮喘；（6）睡眠呼吸暫停綜合癥；（7）患者不合作或精神不正常；（8）身體極端虛弱；（9）急性上消化道出血；（10）對丙泊酚或乳化劑含量過敏。

采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組（丙泊酚1.0～1.5 mg/kg） 和觀察組（瑞芬太尼15g+丙泊酚1.0～1.5 mg/kg），每組各70 例。對照組年齡為65～77歲，平均（71.3±5.3）歲，觀察組年齡65～75 歲，平均（70.2±4.9）歲。本研究經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均按照醫院常規術前禁食禁飲12 h。入室后開放靜脈，氯化鈉注射液靜脈滴注，監測脈搏氧飽和度（SpO2），心率（HR） 和血壓（BP）。經鼻導管吸氧，氧氣流量5 L/min。將受試者置于左側臥位并囑其深呼吸。對照組在50 s 內按1.0～1.5 mg/kg 靜脈注射丙泊酚（阿斯利康公司，規格10 mg/mL，批號KV575），觀察組先10 s 內靜脈注射瑞芬太尼15g（宜昌人福藥業有限責任公司，規格2 mg/瓶，批號6140903），隨后在50 s 內按1.0～1.5 mg/kg 靜脈注射丙泊酚，所有受試者保持自主呼吸，對照組與觀察組丙泊酚以設定劑量范圍推注，直至意識消失（以睫毛反射消失作為意識消失的評判標準）停止推藥。在意識消失后進行胃鏡檢查，在此期間若患者體動則追加丙泊酚30～50 mg。如果在過程中SpO2≤92%，則抬起下頜以緩解氣道阻塞；如果SpO2≤85%，退出胃鏡、面罩加壓通氣以保證受試者的安全。受試者在無痛胃鏡檢查后被送往麻醉監護室（PACU）觀察并進行隨訪，使用觀察者鎮靜/警醒評分量表（OAA/S，見表1）測定定向力恢復時間。

1.3 觀察與評價指標 主要結果包括OAA/S 5 級恢復時間、睜眼時間、SpO2≤92%托下頜和≤85%面罩輔助呼吸的發生率。次要結果包括起效時間（睫毛反射消失時），不良反應（咳嗽，躁動，打嗝）的發生率，丙泊酚劑量（包括基礎劑量和追加劑量）和胃鏡檢查時間，HR（基礎值和術中最低值），BP（基礎值、睫毛反射消失時和定向力恢復時）。

表1 OAA/S 評分

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0 版進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，2組之間的比較滿足正態分布和方差齊性的情況下采用t 檢驗，在方差不齊的情況下采用t’檢驗，不滿足正態分布的情況下采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例和百分率表示，組間比較使用Pearson 卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

實際有65 例患者入選對照組，觀察組有69 例患者入選。患者一般情況2組之間無差別。胃鏡檢查時間、麻醉起效時間、托下頜和面罩通氣輔助呼吸的發生率、不良反應發生率2組差異均無統計學意義。觀察組OAA/S 5 級恢復時間和睜眼時間短于對照組（P=0.011,P=0.031），丙泊酚總量和追加例數觀察組少于對照組（P＜0.001,P=0.039）。

表2 患者一般情況

表3 麻醉質量相關指標

表4 心率和血壓變化

3 討論

胃鏡是一項微創診療技術，是上消化道疾病不可或缺的診療手段。隨著社會的老齡化，老年人群對無痛胃鏡檢查的需求也隨之增多，但在麻醉后出現呼吸抑制、蘇醒延遲現象也屢見不鮮，這就要求臨床上采用更快、更安全的麻醉方法[2]。

丙泊酚優點為誘導平穩，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等不良反應，起效快，蘇醒較迅速，有良好的鎮靜催眠作用，是無痛胃鏡檢查麻醉醫師最常使用的麻醉藥物之一。但單一用藥，用量較大，一些老年患者可能在胃鏡檢查后出現蘇醒延遲。此外，丙泊酚偶爾會引起呼吸抑制，導致缺氧，SpO2 降低和迫使檢查中斷[3-4]。丙泊酚麻醉后產生的舌后墜可導致呼吸抑制和呼吸道梗阻，SpO2 降低[5-6]。特別是心血管疾病或心肺功能儲備減少的老年患者，由于麻醉引起的缺氧容易發生嚴重的并發癥[7-8]。

瑞芬太尼屬于阿片類受體激動劑，極易被組織和血漿中非特異性酯酶水解，具有起效快和消除快等特點，不依賴肝腎代謝，即使重復多次用藥也無蓄積，適于臨床持續輸注給藥，便于調節，不論輸注時間長短，停藥后均能較快消除（消除半衰期僅9.5 min）[9]。瑞芬太尼有一定程度的呼吸抑制作用，且對心血管的抑制較芬太尼強。瑞芬太尼對血壓心率的影響呈劑量依賴性，成人泵注速率若大于2.0g/kg/min 易發生低血壓和心動過緩[10]。本研究中丙泊酚和瑞芬太尼誘導時均出現較明顯的心率減慢，這可能是丙泊酚對心血管功能有明顯的抑制作用。研究表明[10-11]丙泊酚和瑞芬太尼對降低血壓具有協同作用，降壓效應主要與丙泊酚的使用劑量有關[12]，但睫毛反射消失后平均動脈血壓均下降，最低為54 mmHg，且為一過性，無需特殊處理。

兩種麻醉方案起效時間、托下頜發生率、面罩輔助呼吸發生率和不良反應（嗆咳，躁動，呃逆）的發生率相似。而丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉時睜眼時間、OAA/S 5 級恢復時間更快，表明小劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚使老年患者蘇醒更迅速、定向力恢復更快，同時不增加不良反應的發生率。瑞芬太尼聯合丙泊酚用于胃鏡檢查時，可以減輕胃鏡進入食管時對患者心血管系統的影響，使患者體動的情況減少，追加丙泊酚量減少，這與瑞芬太尼具有很強的鎮痛作用，能更大程度上減輕胃鏡操作對機體的刺激有關[13]。而SpO2下降并不明顯，原因可能是瑞芬太尼的劑量小，以及整個操作過程經鼻給氧有關。瑞芬太尼因其鎮痛作用減少了胃鏡檢查中丙泊酚的用量，因此患者蘇醒更迅速，定向力恢復更快，蘇醒質量更高。

本研究未考慮效價比，受制于瑞芬太尼規格，產生較多的棄藥，但研究中并未將藥品的費用轉嫁給研究對象，棄藥按麻醉品相關規定要求進行處置。綜上所述，小劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚用于胃鏡檢查時，具有安全、蘇醒快、麻醉效果好等特點，比單純使用丙泊酚更能取得滿意的效果，值得臨床上推廣應用。