雙歧桿菌活菌膠囊對老年胃食管反流病患者長期應用質子泵抑制劑的療效及腸道菌群的影響研究

曹麗麗，周蘭蘭

1.漣水縣人民醫院急診藥房，江蘇淮安223400；2.漣水縣人民醫院臨床藥學室，江蘇淮安223400

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是臨床上較為常見的消化系統疾病，主要是由于胃食管腔和胃液過度接觸所致的一種食管黏膜損傷疾病，其發病率不僅呈現著逐年增長的趨勢，且隨著年齡的增加其患病率也隨之上升[1]。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是治療GERD 的首選藥物，但多數患者需長期大量使用PPIs 方可穩定病情，國內外研究[2-3]指出，長期服用PPIs 可能會對胃酸分泌產生抑制作用，致使胃黏膜功能損傷，可引發胃內細菌定植和腸道菌群紊亂等，影響患者的預后。積極改善腸道菌群紊亂對減少相關并發癥和提高預后顯得極為重要。雙歧桿菌活菌膠囊在臨床上多用于腸道菌群失調所致的腸道功能紊亂疾病中，有助于修復腸道黏膜功能，但目前關于雙歧桿菌活菌膠囊治療老年GERD 的報道仍較少[4]。因此，本研究旨在探討雙歧桿菌活菌膠囊對長期服用PPIs 的80 例老年GERD患者腸道菌群的影響，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2018年3月漣水縣人民醫院接診的長期服用PPIs 的老年GERD 患者80例，通過隨機數表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），并選擇同期無GERD 且未服用PPIs 的健康體檢者為健康對照組（n=50）。觀察組中男性22 例，女性18 例，年齡為62～83 歲，平均年齡為（76.6±7.8）歲；對照組中男23 例，女17 例，年齡為63～82 歲，平均年齡為（76.4±7.9）歲。健康對照組中男性28 例，女性22 例，年齡為61～84 歲，平均年齡為（77.0±7.3）歲。本研究已獲得漣水縣人民醫院倫理委員會批準和所有研究對象的知情同意。

1.2 診斷標準 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[5]，即具有燒心和反流等常見的典型癥狀，部分出現胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等不典型癥狀。持續或反復發作超過3 個月，過去1 個月至少1 種癥狀頻率≥1 d/周，且PPI 治療有效；24 h pH 阻抗聯合監測提示病理性酸反流和（或）癥狀-反流相關性陽性。

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1）3組對象的年齡≥60 歲；（2）觀察組及對照組均符合GERD 診斷標準；（3）觀察組及對照組PPIs 服用時間≥6 個月；（4）觀察組及對照組近期服用過對食管下段括約肌功能有影響的藥物；（5）3組對象的體質量指數（body mass index，BMI）＜24.0 kg/m2；（6）3組對象均簽署本研究知情同意書。符合上述選項者納入本研究。排除標準：（1）近3 個月內服用過益生菌、益生元和抗生素等；（2）合并GERD 之外的急慢性胃腸道疾病，例如炎癥性腸病、消化性潰瘍、十二指腸潰瘍和食管腫瘤等；（3）合并感染；（4）合并內分泌疾病；（5）糖尿病和胃泌素瘤等所致繼發性反流；（6）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎心功能障礙和惡性腫瘤等；（7）對研究藥物具有使用禁忌癥；（8）妊娠和哺乳期婦女。具備上述任意1 項者不納入本研究。

1.4 治療方法 對照組繼續采取原有的PPIs 治療，包括口服20 mg 奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030945，20mg/片，2 次/d）+1.0g 阿莫西林膠囊（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20023204,0.25 g/粒）+0.5 g 克拉霉素片（四川泰華堂制藥有限公司，國藥準字H20094218，0.25g/片）。14 d 為1 個療程。觀察組采取與對照組相同治療，2個療程后，聯合雙歧桿菌活菌膠囊（規格0.35g，廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字S10960040）治療，0.35 g/次，早晚各口服1 次。2組均連續用藥1 個月。

1.5 觀察指標與方法（1）腸道菌群定量：觀察3組納入研究時腸道菌群定量以及觀察組和對照組治療1個月時腸道菌群的變化情況。腸道菌群檢測方法：采集2 g 以上中段大便置于無菌凍存管，常溫下保存0.5 h 后置于-80℃的冷凍箱內，使用北京天根生化科技有限公司所生產的細菌基因組DNA 提取試劑盒對大便細菌DNA 進行提取并檢測。檢測方式如下：將所提取的DNA 進行7 種菌群的熒光定量PCR 檢測，結果以標準菌株DNA 提取液為陽性對照，無菌雙蒸水（ddH2O） 為陰性對照，每個樣本均做2 個平行復孔，反應結束后，根據曲線結果對PCR 產物的特異性進行分析，7 種菌群特異性引物序列見表1，菌群數量結果使用Iog 拷貝數（N）/濕便重（g）表達。（2）相關腸道并發癥發生率：記錄治療期間觀察組和對照組相關腸道并發癥（腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病和高胃泌素血癥等）的發生率。

1.6 統計學分析以SPSS18.0 軟件包處理數據。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，3組間差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用SNKq 檢驗，組內比較使用配對樣本t 檢驗；計數資料以率表示，采用2 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較3組性別、平均年齡和BMI 差異均無統計學意義（＞0.05），觀察組和對照組PPIs服用時間差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 3組腸道菌群比較 觀察組和對照組雙歧桿菌和乳酸桿菌數量均明顯低于健康對照組（P＜0.05），而葡萄球菌和腸埃希菌數量明顯高于健康對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組大腸桿菌、腸球菌和產氣莢膜梭菌數量與健康對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 觀察組和對照組治療前后腸道菌群比較 2組治療前各腸道菌群數量差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌數量明顯增加（P＜0.05），葡萄球菌和腸埃希菌數量明顯降低（P＜0.05），且觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌數量明顯高于對照組（P＜0.05），而葡萄球菌和腸埃希菌數量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 觀察組和對照組相關腸道并發癥比較 觀察組腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病、高胃泌素血癥等并發癥總發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

PPIs 是繼H2 受體阻斷藥之后出現的一種重要的抑制胃酸分泌藥物，也是目前對胃酸分泌抑制效果最強的一類藥物。PPIs 自上世紀80年代在臨床開展應用至今，已被較多研究證實其可緩解由于胃酸分泌過多的相關胃疾病的臨床癥狀，療效和安全性均較好[6-7]。但近年來，隨著PPIs 的過度使用，例如超劑量、超適應癥和超療程等問題的頻繁出現，長期使用PPIs 所出現的不利因素也備受臨床學者重視。目前已有較多研究發現，長期使用PPIs 在一定程度上會影響腸道菌群[8-9]。腸道菌群的構成主要來自于腸道微生物，在正常情況下其會保持穩定狀態，有益菌所占比例高達90%，其中主要包含雙歧桿菌和乳酸桿菌等，具有促進營養物質代謝、調節免疫和保護生物屏障等功效[8-9]。但細菌、宿主和環境三者之間相互影響和制約，若該平衡被打破，則極易引發相關疾病。有報道[10] 指出，PPIs 在抑制胃酸分泌的同時，會降低胃酸會外源性細菌的抵抗作用，致使外源性致病菌更易入侵并在人體腸道發生定值，對正常腸道菌群的繁殖和生長過程產生影響，增加感染機會。Naito等[11] 的試驗結果也顯示，在老年人群中，由于腸道定植抗力降低、腸道逐漸衰老和腸道蠕動能力的減弱等因素的存在，其發生腸道菌群紊亂的機率更高。

表1 7 種菌群特異性引物序列

表2 3組一般資料比較

表3 3組腸道菌群比較（±s，IogN/g）

表3 3組腸道菌群比較（±s，IogN/g）

注：與健康對照組比較，▲＜0.05

組別 雙歧桿菌 乳酸菌 葡萄球菌 大腸桿菌 腸球菌 產氣莢膜梭菌 產氣莢膜梭菌觀察組（ =40）對照組（ =40）健康對照組（ =50）images/BZ_73_289_2968_313_2992.pngimages/BZ_73_289_3018_311_3042.png4.89±0.72▲4.95±0.70▲5.83±0.91 20.306 0.000 4.30±0.53▲4.26±0.56▲5.37±0.78 43.840 0.000 8.63±1.40▲8.66±1.47▲7.30±1.11 18.558 0.000 8.56±1.14 8.62±1.10 8.46±1.25 16.669 0.000 8.61±1.23 8.57±1.28 8.71±1.16 0.160 0.853 7.83±1.39▲7.76±1.47▲6.89±1.32 6.557 0.002 6.99±1.18 7.07±1.11 7.04±1.19 0.048 0.953

表4 觀察組和對照組治療前后腸道菌群比較（±s，IogN/g）

表4 觀察組和對照組治療前后腸道菌群比較（±s，IogN/g）

注：與同組治療前比較，▲＜0.05；與對照組治療后比較，△＜0.05

組別 時間 雙歧桿菌 乳酸菌 葡萄球菌 大腸桿菌 腸球菌 產氣莢膜梭菌 產氣莢膜梭菌觀察組（ =40）對照組（ =40）治療前治療后治療前治療后4.89±0.72 5.66±0.81▲△4.95±0.70 5.02±0.75 4.30±0.53 5.04±0.68▲△4.26±0.56 4.22±0.59 8.63±1.40 7.82±1.10▲△8.66±1.47 8.60±1.49 8.56±1.14 8.50±1.15 8.62±1.10 8.67±1.03 8.61±1.23 8.54±1.25 8.57±1.28 8.77±1.22 7.83±1.39 7.01±1.13▲△7.76±1.47 7.82±1.43 6.99±1.18 7.06±1.00 7.07±1.11 7.11±1.04

表5 觀察組和對照組相關腸道并發癥比較[例（%）]

本研究通過對比長期使用PPIs 的老年GERD 患者和不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群的腸道菌群情況發現，同不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群相比，長期使用PPIs 的老年GERD 患者的雙歧桿菌和乳酸桿菌數量明顯較低，葡萄球菌和腸埃希菌數量明顯升高，Singh 等[12] 的報道也證實，長期使用PPIs 患者可明顯降低有益菌數量，增加有害菌數量，出現腸道菌群紊亂現象。分析長期使用PPIs 的老年GERD 腸道菌群失衡的主要原因，可能在于：首先，胃內的強酸環境不利于病原微生物和其余微生物的生成，加上長時間使用PPIs 抑制胃酸分泌容易增加胃內pH 值，損傷胃黏膜屏障功能，繼而導致腸道菌群紊亂[13]；其次，胃酸的減少容易降低胃蛋白酶原表達，導致腸道中未被吸收的營養物質增加，從而為腸道有害細菌提供有利的生長環境，因而增加了有害菌的大量表達[14]。

雙歧桿菌活菌膠囊屬腸道益生菌制劑，主要作用是增加腸道免疫功能，有研究[15-16] 指出，雙歧桿菌活菌膠囊不僅可為厭氧菌提供生長的微環境，還對大腸埃希菌、鏈球菌和沙門菌等有害菌均具有抑制作用。王建國[17] 的實驗發現，將雙歧桿菌用于潰瘍性結腸炎患者，結果顯示其可明顯增加雙歧桿菌和乳酸桿菌數量，調節腸道菌群平衡，有效緩解腹痛和腹瀉癥狀。本研究結果顯示，觀察組患者口服雙歧桿菌活菌膠囊1 個月后，雙歧桿菌和乳酸桿菌數量明顯增加，葡萄球菌和腸埃希菌數量明顯降低，且腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病和高胃泌素血癥等相關腸道并發癥發生率更低，提示雙歧桿菌活菌膠囊有助于調節長期服用PPIs 的老年GERD 患者腸道菌群紊亂。這可能是因為雙歧桿菌活菌膠囊可促進腸道生成乳酸桿菌和大腸桿菌等有益菌的生長，而此類有益菌有助于提高腸道通透性，腸道通透性的增加可進一步減少腹痛和腹瀉等腸道炎性疾病的發生，且有益菌可抑制葡萄球和大腸桿菌等致病菌的入侵，調節腸道菌群紊亂狀態[18]；此外，益生菌可增加腸道免疫功能，促進腸上皮細胞分泌益生菌，修復腸道黏膜屏障，抑制腸道致病菌的侵襲，進一步改善腸道菌群紊亂[19]。

本研究創新性地將雙歧桿菌活菌膠囊用于長期服用PPIs 的老年GERD 患者的治療中，結果顯示其臨床效果顯著，對于老年患者的腸道菌群紊亂有較好的調節作用，并能減少相關并發癥發生，為臨床合理診治提供了科學依據。但本研究還存在以下局限性，首先是樣本量較小，可能影響結果的外推；其次，本研究觀察時間較短，未能證實聯合用藥的長期效果；最后，本研究納入的均為老年人群，聯合用藥對于其他人群的療效還需進一步探討。未來尚需深入開展多中心和大樣本的相關研究，并延長觀察時間，以進一步證實PPIs 聯合雙歧桿菌活菌膠囊用于長期服用PPIs的GERD 患者的治療效果，為治療老年GERD 提供方法。