臀部及核心肌肉群的康復訓練對老年人髕股關節疼痛綜合征的療效觀察

蘆明明，陳瑩瑩

北京按摩醫院康復科北京100035

髕股關節疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是膝關節疼痛的常見類型，由多種原因引起的膝前彌散性疼痛，常由運動損傷造成，老年人PFPS 發病率為10%，前期癥狀較輕，休息后可自行緩解，常被忽視，嚴重時主要表現為腹膜周圍區域的疼痛，其發病常常因為爬樓梯、深蹲、及長期坐立而加重[1,2],髕股疼痛與性別和年齡無統計學差異[3]。研究表明股內側斜肌與股外側肌的肌力不平衡導致髕骨在膝關節屈伸過程中不能在股骨骼間滑車中正確滑行，從而導致髕股關節疼痛[4]。也有研究證明PFPS與減少髖關節強度和核心耐力有關[5，6]。核心肌肉群是指位于腹部前后環繞著身軀負責保護脊椎穩定的重要肌肉群，主要由腹直肌、腹斜肌、下背肌和豎脊肌等組成的肌肉群。Collins 研究表明[7] 髖關節和核心肌肉的強化訓練對PFPS 結果有顯著改善，但以髖關節為中心的康復計劃與膝關節康復計劃對PFPS 老年患者結果的比較尚未研究。因此，本文研究的目的是通過隨機對照臨床試驗，比較PFPS 老年患者在6w 的KNEE 和HIP 康復方案中疼痛、功能、髖關節和膝關節肌肉強度以及核心耐力的改善情況。

1.方法與資料

1.1 一般資料 從2019年1月-2019年3月北京按摩醫院門診部采用分層抽樣的方法，從269 例髕股關節疼痛老年患者中收集符合納入標準患者200 例，其中年齡60～70 周歲，將患者隨機分為HIP組（6w 髖關節和核心肌肉群加強康復方案）100 例，KNEE組（6w膝關節康復方案）100 例。兩組患者于2019年4月1日至2019年5月12日由4 名專業物理治療師指導統一進行康復訓練。

1.2 納入標準（1）疼痛視覺模擬評分等級在3～10 分；（2）髕股關節疼痛至少3 個月，有嚴重的膝關節疼痛和下肢功能障礙，上下樓梯、長時間站立、下蹲時疼痛加重的情況；（3）未接受任何治療（包括藥物、物理治療等）；（4）所有患者簽署知情同意書。

排除標準：（1）有髕骨半脫位或脫位病史；（2）關節內損傷或脛骨結節骨軟骨炎；（3）滑膜皺璧綜合征、半月板撕裂等；（4）有膝關節骨折或手術史；（5）影響膝關節功能評定檢測的其他疾病。

1.3 VAS、AKPS 及LKSS 評分標準 主要變量是視覺模擬量表（VAS），最高分為10 分，相當于卷尺的10cm 處，患者可以參照劃一個標記，表示他們疼痛程度，其中0 分表示無疼痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 為重度疼痛。Lysholm 膝關節評分量表（LKSS），評定內容有8 個指標，分別為有疼痛、不穩定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持等，正常為100 分，分值越小，表示功能障礙越嚴重。

1.4 Footscan 步態分析方法 每1 例患者在勻速測力平板上自然行走，超過2 個步態周期落在平板內，距離測力平板前1 m 處開始行走至超出測力平板1 m 處停止，測試之前，每位患者均進行練習以確保試驗過程的順利進行及數據的準確。取兩組患者測試3 次的平均值，計算患側下肢支撐相差異。

1.5 生存質量評價 通過關節炎生活質量測量表（AIMS2-SF）對LI組與LU組患者生存質量進行評估，包括5 個方面，評分越低，生存質量越差，評分越高，生存質量越好。

1.6 訓練方案 HIP 治療組中的PFPS 老年患者最初進行非負重，肌肉強化練習，其重點在于激活髖關節肌肉組織，具體方案見表1。這些鍛煉旨在針對核心肌肉組織的核心加強和平衡鍛煉。KNEE 治療組的老年患者最初進行非負重四頭肌強化訓練，然后進行負重股四頭肌加強練習，具體方案見表2。每項運動間隔1h。

1.7 檢測方法 核心耐力值采用Biodex System 3 等動測試系統以180°/s 速度下連續做最大收縮，直到2～5次不能達到最初的5 次運動平均峰力矩的50%為止，以完成次數作為核心肌肉耐力的參數。最大自主等長收縮采用標準姿勢，通過滑輪引出綁帶，要求被試用頭盡全力拉固定于墻壁上的拉力傳感器3 次，每次間隔5 min，取其中最大值作為個人最大自主等長收縮。

1.8 統計學分析 使用SPSS22.0 軟件進行統計分析，描述性統計包括平均值±標準差，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 200 例PFPS 老年患者中男性119 例（43.5%），女性81 例（56.5%），年齡60～70 周歲，平均年齡（64.57 士4.06）歲，平均病程（9.26±1.97）年。兩組患者性別、癥狀、平均年齡、平均病程、等均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表3。

2.2 兩種康復方案LKSS 評分、VAS 評分及側下肢支撐相比較對于參與HIP 和KNEE 方案的老年患者，康復訓練前兩組患者LKSS 評分、VAS 評分及側下肢支撐相比較沒有統計學差異（=0.611,=0.544；=1.268,=0.206；=0.158,=0.874），并且兩個方案組康復訓練3w 康復訓練后HIP組患者LKSS 評分及側下肢支撐相高于KNEE組，VAS 評分低于KNEE組，組間差異有統計學意義（=3.307，=0.016；=2.369,=0.018；=2.304,=0.022）；經過6w 康復訓練后HIP組和KNEE組患者LKSS 評分、VAS 評分及側下肢支撐相均較治療前有改善，但組間差異無統計學意義（均＞0.05），見表4。

2.3 兩種康復方案在基線和6w 后的核心耐力值 參與HIP 或KNEE 康復方案的老年患者在經過6w 康復訓練后，以下的指標髖關節外展肌、髖關節外旋肌、髖關節內旋肌、髖關節伸肌和膝關節伸肌核心耐力值均增加（均＜0.05）。 HIP 方案的老年患者所有肌肉組的肌肉力量總體相對于KNEE方案組增加且有統計學意義（＞0.05），如表5。然而6w 康復訓練分析顯示，參與HIP 方案的老年患者在髖關節外展肌（=0.01）和髖關節伸肌（=0.01）強度相比參與KNEE 方案的老年患者變化更顯著，前行（=0.87，=0.35）和側行的（=0.66，=0.42）耐力得分沒有增加，HIP 方案組老年患者所有肌肉耐力測試都比KNEE組中改善更大，但變化無統計學意義（＞0.05），如表6。

表1 HIP 治療組康復方案

表2 KNEE 治療組康復方案

表3 兩組患者基本特征比較

2.4 兩種康復方案患者生活質量比較 康復訓練前、訓練6w兩組患者生活質量評分無統計學意義（＞0.05）；訓練6w 后兩組患者生活質量評分高于訓練前，差異有統計學意義（＜0.05），見表7。

3 討論

本組比較PFPS老年患者隨機分配成KNEE和HIP方案的兩個研究組的自我報告的疼痛和測量結果顯示，參與HIP 康復方案的PFPS 老年患者在自我報告的VAS 評分、LKSS 評分及側下肢支撐相見效時間較早，但是在6w 后，可以預期兩種康復方案具有相似的疼痛和功能改善。PFPS 患者股外側斜肌及骼脛束張力的增高在一定程度上加強了髖骨的外移程賡對于拮抗髖骨外移，主要依靠髖骨內側的髖骨內側副韌帶，維持髖骨的活動軌跡[8-9]。關節在損傷后炎性因子參與其中，增強了纖維母細胞的活性，從而導致肌肉韌帶纖維化，影響關節活動范圍[10]?？祻陀柧毧梢哉{節各界周圍肌肉的收縮及伸長能力，減輕軟組織不平衡對關節活動及肌肉力量的影響，在訓練過程中可局部加快血液循環，促進乳酸等引起疼痛的內源性化學介質代謝，減輕疼痛[11-12]。

表4

表5 兩種康復方案訓練6w 后肌肉的最大自主等長收縮（±s）/ V

注：*表示與HIP組相比＜0.05

肌肉群 方案（ =100） 治療前 6w 后images/BZ_133_2062_1923_2084_1947.png髖關節外展肌髖關節伸肌髖關節外旋肌髖關節內旋肌膝關節伸肌HIP KNEE HIP KNEE HIP KNE HIP KNEE HIP KNEE 3.21±1.07 3.15±1.19 2.17±1.01 2.24±1.09 1.19±0.42 1.18±0.45 1.48±0.55 1.42±0.44 3.88±1.59 3.93±1.47 3.78±1.63 3.57±1.48*2.99±1.35 2.58±1.69*1.52±0.83 1.59±0.61 1.73±0.81 1.69±0.79 4.56±1.94 4.55±2.01 2.923 2.212 3.677 2.188 3.548 5.409 2.553 2.986 2.711 2.491 0.003 0.028 0.001 0.019＜0.001＜0.001 0.011 0.003 0.007 0.0136

表6 兩種康復方案訓練6w 后的核心耐力值（±s）/ V

表6 兩種康復方案訓練6w 后的核心耐力值（±s）/ V

注：*表示與HIP組相比＜0.05

肌肉群 方案（ =100） 治療前 6w 后images/BZ_133_2062_2709_2084_2733.png前部后部側部HIP KNEE HIP KNEE HIP KNEE 83.76±45.13 85.5±44.24 101.04±58.15 98.97±52.77 53.03±30.46 54.18±35.24 89.82±47.98 87.45±47.76 127.29±66.41 111.84±57.37*55.41±28.4 54.13±32.07 0.922 0.261 2.974 1.651 0.572 0.011 0.358 0.794 0.003 0.101 0.568 0.991

表7 兩種康復方案訓練6w 生活質量

本文比較肌肉力量和核心耐力之間的變化結果表明，參與HIP 方案的患者比參與KNEE 方案的患者的髖關節外展肌和髖關節伸肌力量輸出增加更多。與KNEE 方案相比，HIP 方案中的PFPS 老年患者在6w康復方案期間也比基線的核心耐力測量中表現出更大的改善。有研究顯示4 w 的髖關節強化會導致髖關節外展肌輸出增加21%，而肌肉持續性收縮在四頭肌組中保持不變[13]。蹲下、摔跤、下臺都涉及臀部肌肉組織，這是HIP 方案的關鍵組成部分，HIP 方案中的站立髖屈肌運動最可能涉及四頭肌肌肉組織。有研究發現股四頭肌內側頭與外側頭生物力學不平衡、股四頭肌內側頭興奮異常都與PFPS 的發生有關。股四頭肌內側頭功能問題參與膝關節屈伸的活動[14]。有研究表明PFPS 損傷和疼痛受髖骨出現向運動損傷、外側移位、肌肉控制及關節穩定性的降低等多方面因素影響[15]。HIP 方案由不對稱的肢體支撐或平衡老年患者的鍛煉組成，是相反的肢體執行，可以更好地鍛煉患者的平衡能力，從而改善PFPS，達到更好的效果[16]。已有研究表明在許多HIP鍛煉期間針對姿勢肢體的肌電活動的具有不對稱水平特點，其效果更佳[17]。因此，與膝關節方案相比，髖關節重建訓練會使得下肢肌肉力量和核心耐力得分的總體獲益更大，能更早地減輕老年患者的疼痛。

本研究通過康復方案HIP 康復協議使用站立、開放和閉合鏈的方法加強髖關節肌肉訓練和平衡練習，KNEE 康復協議納入幾個開放和封閉的鏈式練習。兩種康復訓練結束后患者生活質量有明顯改善，說明兩種方案被認為均是治療性運動的綜合方法。本研究中的HIP 和KNEE 方案都基于疼痛和腫脹，老年患者反饋的康復變化是根據每周的運動進展、集合數、重復和強度進展決定，兩組肌肉群康復方案練習的肌肉群，有明顯的疼痛和功能改善，但HIP 見效時間更早。因此，在HIP組中觀察在最短的時間內得到最佳的疼痛的改善效果，這也可能是康復方案不對稱的結果。

本研究中以康復方案作為基礎治療，治療效果較為顯著，但該方案只是初步臨床實踐，存在許多局限，如研究患者數量有限，僅對LKSS、VAS 評分、側下肢支撐相及生活質量等進行評估，評估量表比較主觀等，PFPS 患者大樣本量的步態分析仍是空白，未來研究需招募更多患者，進行更客觀的評估，以進一步證明其效果的確切。