引導(dǎo)式教育結(jié)合物理治療對1例肌少癥伴頸部活動受限患者的效果

王衛(wèi)寧，朱玉連，劉罡，徐冬艷，梁思捷

1.復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院，上海200040；2.上海體育學院，上海200438

肌少癥是老年共病現(xiàn)象中常見的一種疾病，在老年人群中的發(fā)病率逐年增高[1]。其是隨著年齡增長不斷進展的一種疾病，常伴發(fā)骨骼肌疼痛和運動功能下降，跌倒風險增加，生存質(zhì)量降低[2]。長期的骨骼肌疼痛和疲勞現(xiàn)象會影響患者的活動能力，同時引起老年患者精神狀態(tài)發(fā)生改變[3]。近年來，對于老年共病的研究逐漸被重視[4]，在康復(fù)治療過程中，抗阻運動和有氧運動已被證明可改善肌肉質(zhì)量和力量[5]。但是，對于老年患者，長期共病對患者精神狀態(tài)造成一定影響，患者常不能接受強度較大的康復(fù)治療，本例采用物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育對患者進行治療，試圖探討其對1 例老年肌少癥伴頸部活動受限的治療效果。

1.1 臨床資料 患者為女性，70 歲。1年前因過度勞累導(dǎo)致頸部及腰背部疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為骨質(zhì)疏松，曾予以藥物對癥治療，患者訴藥物治療后出現(xiàn)四肢無力等不適癥狀，但未予特殊處理?；颊叱５皖^看手機，不喜活動，后出現(xiàn)頸部前屈癥狀，不能抬頭，伴行走不穩(wěn)，動作緩慢，面部表情減少，曾外院就診，考慮為帕金森綜合征?，F(xiàn)患者頭頸部抬起困難，為求進一步康復(fù)治療，門診以“肌肉減少癥”收住入院。外傷史：患者于2018年11月20日不慎從椅子上摔倒，于急診就診行骶尾骨CT 平掃提示：S3椎體骨折可能，未予以特殊治療。既往史：患者雙膝骨關(guān)節(jié)炎30 余年，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

1.2 評定方法

1.2.1 常規(guī)評定 頭頸部關(guān)節(jié)活動度評定，運動功能采用功能綜合評定量表（functional comprehensive assessment,FCA）評定，平衡功能采用Berg 量表評定，日常生活活動能力采用Barthel 指數(shù)量表評定。

1.2.2 肌少癥評定 肌少癥的評估主要包括3 個指標：骨骼肌質(zhì)量、活動能力和力量測試。目前評價骨骼肌質(zhì)量的方法很多[6-7]，本例活動能力采用4 m 步行速度（4 m usual gait speed）進行測試，力量測試采用握力測試，肌肉質(zhì)量檢查采用磁共振觀察。

1.3 影像學檢查 患者頸椎序列齊，曲度輕度反弓，椎體緣可見骨質(zhì)增生改變，肌肉脂肪化。

1.4 治療過程 患者收住入院后第2 天對患者進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果確定患者的功能障礙、近期目標和遠期目標，制定個性化治療方案。評估過程獲取患者功能障礙和心理狀態(tài)信息，了解患者對單純被動活動存在抵觸心理。因此，本例采用物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育進行治療，治療7 d 后再評估，根據(jù)再評估結(jié)果調(diào)整治療方案后再進行治療7 d，之后再進行康復(fù)評估，根據(jù)評估結(jié)果確定患者進步情況，為回歸家庭后制定家庭康復(fù)指導(dǎo)方案做基礎(chǔ)，并做出院后定期隨訪。

1.5 物理治療 手法治療：采用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對患者頸椎進行關(guān)節(jié)松動，治療前患者有頸椎的疼痛，患者不能抬頭，去枕平臥狀態(tài)頭無法放平，頸部仍處于前屈位置。患者取仰臥位，首先采用I、II 級手法，治療師雙手拖住患者后枕部，同時囑患者頭部用力緩慢往后壓治療師的手，治療師給予患者后枕部相反方向的力，到達患者能后伸最大角度時保持5 s，然后再輔助回到屈曲最大角度位保持5 s，使患者頭頸緩慢上下擺動，然后再用III 級手法，逐漸降低治療師手的位置以增加患者頸部后伸角度，但患者頭部始終未離開治療師的手，反復(fù)進行10 次，直至患者可完全將頭放平置于床面，同時，患者頸部疼痛明顯減輕，10 min/次，2 次/d。患者首次治療時，除因緊張產(chǎn)生短暫焦躁情緒外，無其他不適癥狀。

運動療法：采用四肢聯(lián)動對患者上下肢進行訓(xùn)練，在音樂節(jié)奏引導(dǎo)下進行中等抗阻模式訓(xùn)練，提高上下肢協(xié)調(diào)能力，20 min/次，2 次/d。采用輔助步行訓(xùn)練，囑患者沿10 m 走道進行適度速度步行，5 min/次，2 次/d。

1.6 引導(dǎo)式教育 引導(dǎo)式教育引導(dǎo)患者主動參與到康復(fù)訓(xùn)練過程中，能夠緩解患者焦慮情緒[16]。本例中，治療師利用引導(dǎo)式教育進行每個動作的分解?；颊咦幌轮委?，在音樂引導(dǎo)下囑患者雙手上舉過頭頂，舉到最大角度時，做抬頭動作，保持5 s，然后緩慢放到身體兩側(cè)，反復(fù)上舉10次/組，4組/d。首次治療后枕部與墻面差5 cm，2 次治療后相差3 cm，3 次治療后能夠與墻面貼合。通過此種治療方式，患者能夠積極配合，并消除原有的焦慮情緒，逐步改善患者異常姿勢。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過14 d 治療，頸部前屈姿勢明顯改善，能夠主動完成頸部伸直動作，能夠主動完成床椅轉(zhuǎn)移，能夠獨自步行，速度1.2 m/s。平衡功能明顯改善，握力明顯提升，但是患者骨骼肌質(zhì)量短期內(nèi)無明顯提高。見表1。

表1 患者功能情況改變

3 討論

本例患者因長期保持低頭姿勢，同時肌肉力量逐漸下降，頸后肌群已不能充分支撐患者抬頭，為了解決頸部抬起困難這一問題，采取動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)進行改善，并通過引導(dǎo)式教育分解每個動作，讓患者主動感覺每個動作都能夠完成，而不是簡單囑患者抬頭。

肌少癥是老年共病中的常見疾病[8]，本例描述的是因習慣保持低頭姿勢，活動量減少的老年性肌少癥。肌少癥主要呈現(xiàn)以肌纖維和骨質(zhì)減少的發(fā)展進程，已經(jīng)發(fā)展成為常見的慢性病之一，嚴重影響老年人健康生活[9]。肌肉骨骼功能減退會導(dǎo)致機體平衡功能降低易發(fā)生跌倒風險[10]，在康復(fù)治療過程中，將肌肉和骨骼作為共同的干預(yù)目標，能夠同時改善肌少癥和骨質(zhì)疏松的癥狀[11]。同時，通過對患者進行姿勢管理，使患者逐漸改變不良姿勢。

肌少癥的發(fā)生主要是由于II 型肌纖維的減少，運動系統(tǒng)發(fā)生改變，年齡增長會引起肌纖維數(shù)量減少[12]。本病例中，通過磁共振檢查患者頸胸部，發(fā)現(xiàn)肌肉發(fā)生脂肪化，提示有肌少癥的發(fā)生。同時，內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都會受到影響，而衰老是這些系統(tǒng)產(chǎn)生變化的共同結(jié)果[13]。因此，需要及時進行康復(fù)干預(yù)，減緩生理過程向病理過程的改變。老年人容易受衰老和疾病影響臥床不起，若患者完全臥床，沒有任何活動[14]，肌力減退會進一步限制活動能力，引起惡性循環(huán)。因此，應(yīng)盡早制定康復(fù)計劃，有規(guī)律的進行活動，從而減輕肌肉狀態(tài)的退化。

4 小結(jié)

本例通過物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育對患者進行干預(yù)，能夠充分調(diào)動患者參與主動訓(xùn)練的過程，有效改善患者抬頭困難的問題，改善患者頸部活動度，提高患者平衡能力和步行速度。