靜脈鎮(zhèn)痛泵和股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的療效

覃軍，余學(xué)剛，傅翔，李嚴(yán)棠，劉克玄

1.廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廣東深圳518116；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科,廣東廣州510515

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以老年人為高發(fā)人群，近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)老齡化嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量不斷增多。臨床在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者時(shí)常采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是一種關(guān)節(jié)替代手術(shù)，可有效避免內(nèi)固定術(shù)所出現(xiàn)的鋼板松動(dòng)、斷裂、脫出等不良現(xiàn)象，成為臨床青睞的治療方法[1]。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后伴隨不同程度疼痛，給患者帶來(lái)痛苦，降低其生活質(zhì)量[2-3]，同時(shí)也影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉。因此，必須重視膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)前，該院發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后應(yīng)用股神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，不同方法效果存在差異。該文將以該院2019年1月—2020年1月膝關(guān)節(jié)置換術(shù)80例患者（分為參照組40例與研究組40例）為對(duì)象進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入膝關(guān)節(jié)置換術(shù)80例患者，分為參照組40例與研究組40例。參照組，男女分別為22例與18例；年齡為48~76歲，平均年齡為（61.56±1.58）歲；左膝、右膝分別為25例、15例。研究組，男女分別為19例與21例；年齡為47~75歲，平均年齡為（61.63±2.18）歲；左膝、右膝分別為26例、14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：資料齊全；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具備膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；假體產(chǎn)品為同一種；認(rèn)知正常；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均熟知該次研究，并表示自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺等重要器官功能異常；精神障礙；藥物過(guò)敏；不配合研究者。對(duì)比分析兩組患者年齡、性別等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前實(shí)施下肢深靜脈彩超、心肺功能、血液檢驗(yàn)等，若患者合并糖尿病、高血壓等，需給予對(duì)癥治療，控制血糖、血壓等處于正常水平后行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體為GII產(chǎn)品，術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，在術(shù)后2~3 d應(yīng)用抗生素；術(shù)后第3天，拔除引流管，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后12 d，使用藥物進(jìn)行抗凝治療，使用0.4 mL低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，在術(shù)后5周可停藥。

參照組采用靜脈鎮(zhèn)痛泵：使用100μg舒芬太尼注射液（H20054171），10 mg地佐辛注射液（H20080329），10 mg托烷司瓊注射液（H20052664），與0.9%氯化鈉溶液混合（H51021156），總量為100 mL，在電子靜脈鎮(zhèn)痛泵中充入，基礎(chǔ)流量設(shè)定2 mL/h，設(shè)定自控劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，在術(shù)后即刻與靜脈留置針連接，進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，持續(xù)給藥48 h，隨后，將靜脈鎮(zhèn)痛泵去除。患者在實(shí)施膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，可在0.5 h前使用5 mg地佐辛注射液肌肉注射，術(shù)后7 d，鎮(zhèn)痛藥物停用，在此過(guò)程中，若患者不滿意鎮(zhèn)痛效果，可結(jié)合患者實(shí)際情況，取地佐辛進(jìn)行肌注，5 mg/次。

研究組患者實(shí)施股神經(jīng)阻滯：在手術(shù)結(jié)束后，在超聲引導(dǎo)下，配合神經(jīng)刺激器、置管型穿刺針（10 cm B.Brown；），在腹股溝韌帶中點(diǎn)下2 cm左右觸及到股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)，向外1~1.5 cm處作為股神經(jīng)穿刺點(diǎn)，使用彩超對(duì)股神經(jīng)定位，取穿刺針平行股動(dòng)脈，和皮膚間夾角呈30°，向腹股溝重點(diǎn)穿刺，神經(jīng)刺激器的電流設(shè)定是1 mA，頻率設(shè)定是2 Hz，若存在明顯股四頭肌抽動(dòng)、髕骨跳動(dòng)，電流調(diào)整成0.3 mA，若髕骨仍跳動(dòng)，且回抽不存在出血，可置管至頭端，直到皮下8~10 cm左右，在置管完畢以后，對(duì)固定導(dǎo)管進(jìn)行固定，取10 mL羅哌卡因（H20140763），隨后，與電子鎮(zhèn)痛泵連接，基礎(chǔ)流量設(shè)定為5 mL/h羅哌卡因（濃度為0.2%），自控劑量設(shè)定為2 mL，設(shè)定自控劑量0.5 mL，設(shè)定鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)給藥48 h，電子鎮(zhèn)痛泵去除，保留導(dǎo)管，使用肝素鈉封閉備用。在膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉前0.5 h，通過(guò)導(dǎo)管注射15 mL羅哌卡因（濃度為0.2%）在7 d后將留置導(dǎo)管拔去。在此過(guò)程中，若患者不滿意鎮(zhèn)痛效果，可結(jié)合患者實(shí)際情況，取地佐辛進(jìn)行肌注射（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329），5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、地佐辛注射次數(shù)、按壓自控鍵次數(shù)，進(jìn)行對(duì)比分析。鎮(zhèn)痛效果：使用VAS量表對(duì)患者靜息狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，滿分為0~10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)涉及到的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者靜息狀態(tài)下疼痛程度比較，研究組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of the analgesic effect of the two groups of patients at rest[（±s）,points]

表1 兩組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of the analgesic effect of the two groups of patients at rest[（±s）,points]

組別研究組（n=40）參照組（n=40）t值P值術(shù)后6 h 4.12±1.12 4.14±1.21 0.546 0.734術(shù)后12 h 4.21±1.09 4.97±0.97 4.098<0.001術(shù)后1 d 3.32±0.87 4.07±0.96 3.979<0.001術(shù)后2 d 2.86±0.79 3.37±0.68 3.967<0.001術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 2.07±0.69 3.08±0.74 4.734<0.001 1.43±0.54 2.68±0.64 5.097<0.001

表2 兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下鎮(zhèn)靜效果比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the sedative effect of the two groups of patients under active state[（±s）,points]

表2 兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下鎮(zhèn)靜效果比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the sedative effect of the two groups of patients under active state[（±s）,points]

組別術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d研究組（n=40）參照組（n=40）t值P值4.43±1.09 4.56±1.27 0.495 0.715 4.53±0.78 4.65±0.81 0.568 0.673 3.78±0.96 4.01±0.85 0.894 0.324 3.36±0.82 3.78±0.78 0.784 0.453 2.78±0.58 3.24±0.63 4.238<0.001 1.87±0.79 2.58±0.68 4.968<0.001

2.2 兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度比較，研究組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患者頭暈1例、惡心嘔吐1例，占比5.00%，參照組患者頭暈3例、惡心嘔吐4例、排尿困難1例，占比20.00%，研究組麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P<0.05）。

2.4 兩組患者治療情況比較

研究組地佐辛注射次數(shù)（3.33±0.95）次、按壓自控鍵次數(shù)（9.09±2.54）次低于參照組（5.09±0.86）、（13.78±2.48）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.348、5.068，P<0.05）。

3 討論

以前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，但此鎮(zhèn)痛方式極易引起下肢肌力減弱，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉產(chǎn)生影響，且術(shù)后抗凝藥物促使椎管出血風(fēng)險(xiǎn)增加，伴隨多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，因此，此方法逐漸被臨床所棄用。靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛方案是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，加用止嘔藥物，按照一定比例配置，采用靜脈泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，且操作簡(jiǎn)單，目前廣泛應(yīng)用于臨床。然而，阿片類藥物具有很大不良反應(yīng)，極易引起多種不適，患者往往無(wú)法耐受，導(dǎo)致放棄使用靜脈鎮(zhèn)痛泵[5]。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷提高，超聲可視化技術(shù)與神經(jīng)刺激器結(jié)合廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，這也包括了股神經(jīng)。新的神經(jīng)阻滯技術(shù)促使股神經(jīng)置管阻滯安全性、精準(zhǔn)性極大程度提高，鎮(zhèn)痛效果良好，現(xiàn)已成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用鎮(zhèn)痛方法。膝關(guān)節(jié)由閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)支配，實(shí)施股神經(jīng)阻滯時(shí)，注射麻醉藥物由骨神經(jīng)鞘彌散到腰叢，完成腰叢大部分分支阻滯，滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛要求[6]。該次研究結(jié)果可見(jiàn)，研究組術(shù)后患者靜息狀態(tài)下疼痛程度評(píng)分為術(shù)后12 h(4.21±1.09)分、術(shù)后1 d（3.32±0.87）分、術(shù)后3 d（2.07±0.69）分、術(shù)后7 d（1.43±0.54）分均優(yōu)于參照組的（4.97±0.97）分、（4.07±0.96）分、（3.08±0.74）分、（2.68±0.64）分，研究組術(shù)后患者活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度術(shù)后3 d（2.78±0.58）分、術(shù)后7 d（1.87±0.79）分均優(yōu)于參照組的（3.24±0.63）分、（2.58±0.68）分，研究組地佐辛注射次數(shù)（3.33±0.95）次、按壓自控鍵次數(shù)（9.09±2.54）次低于參照組的（5.09±0.86）、（13.78±2.48）次；研究組患者麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率5%低于參照組20%（P<0.05）。這與華靜等[7]的研究結(jié)果：股神經(jīng)阻滯組術(shù)后12 h（1.2±0.7）分、1 d（1.2±0.6）分、2 d（0.9±0.4）分優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛組的（3.0±1.1）分、（2.7±1.2）分、（2.4±0.9）分（P<0.05）；任新華[8]的研究結(jié)果：B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率5.8%低于參照組17.4%（P<0.05），基本一致。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后使用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，有效緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少地佐辛使用劑量，鎮(zhèn)痛效果顯著，對(duì)于患者使用更安全。