早期血液凈化+早期腸道去污治療重癥急性胰腺炎患者的效果研究

龍麟

合浦縣人民醫院重癥醫學科，廣西北海536100

急性胰腺炎即各類病因造成胰酶于胰臟內被激活，后引發胰腺組織水腫、消化或壞死的一種炎癥反應。患者臨床特征是血胰酶增高、發熱、惡心嘔吐以及急性上腹痛等。病變程度輕重不一，輕者表現為胰腺水腫，病情預后良好，而少數患者會出現胰腺出血甚至壞死，常并發休克、感染等嚴重并發癥，預后較差，又稱重癥急性胰腺炎（severe aeute pancreatitis,SAP）[1]。SAP發病較急，且病情變化較快，病死率極高。因此，疾病一經確診后及時予以有效治療意義重大。有研究發現[2]，血液凈化、選擇性腸道去污屬于SAP治療中的有效手段，然而實施時機與實施效果如何目前仍存在一定爭議。該文對2017年1月—2019年10月該院收治的SAP患者共42例開展回顧性分析，分析早期血液凈化+早期腸道去污對該類患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的SAP患者共42例，均經臨床檢查確診為SAP，急性胰腺炎伴持續性器官功能障礙，同時改良Marshallp評分不低于2分。42例患者中包含男性31例，女性11例；年齡范圍在36~56歲，平均（44.35±5.62）歲。急性生理和慢性健康（APACHE II）評分在22~27分，平均（24.12±2.05）分；修正CT嚴重指數（MCTSI）評分在4~7分，平均（5.58±0.62）分；改良Marshall評分在5~8分，均值（6.45±0.72）分。依據胰腺炎干預措施分成對照組14例和觀察組28例，兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較，見表1及續表1。該研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，同時取得患者和其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組的一般資料對比（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups

表1 兩組的一般資料對比（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups

組別 年齡（歲）APACHE II評分（分）MCTSI評分（分）改良Marshall評分（分）觀察組對照組t值P值44.30±5.18 44.26±5.25 0.023＞0.05 24.45±2.05 24.38±1.65 0.111＞0.05 5.60±0.58 5.52±0.65 0.405＞0.05 6.42±0.69 6.50±0.70 0.352＞0.05

續表1[n(%)]Continued Table 1

1.2 方法

兩組均予以早期液體復蘇、預防性抗生素、抗胰酶藥物、營養支持以及胃腸道休息等常規治療，留置空腸管主要為徒手留置，未能成功則采取胃鏡導引下放管。

觀察組予以早期血液凈化及腸道去污，對照組受各類原因影響未早期規范采取血液凈化或（和）腸道去污者，該組多數患者為未及時開展血液凈化或者腸道去污，或者沒有完全執行。早期血液凈化指征包括：急性胰腺炎出現急性腎衰或者尿量不超過0.5 mL/（kg·h）；早期伴兩個或者兩個以上的氣管功能障礙；全身炎癥反應伴呼吸急促與心動過速、開展一般處理效果不佳；水電解質嚴重紊亂；胰性腦病等。于6 h之內行血液凈化，開展連續性靜脈血液濾過（CVVH），開放血管通路，選擇CRRT機和CVVH濾過方法，濾器是費森尤斯AV600S型，置換液為改良port配方，對置換液適當稀釋后調整至合理比例給患者輸入，同時注意控制輸入流量與溫度，置換量在2 000~3 000 mL/h，流速在150~180 mL/min，針對性應用抗凝治療，如低分子肝素、無肝素生理鹽水以及普通肝素等。間隔10~12 h更換1次濾器。早期腸道去污即轉入ICU 6 h之內留置空腸管，采用10 g生大黃以100 mL溫水溶解，經胃管注入同時保留灌腸，4次/d。并將500 g芒硝裝進兩層棉布袋內，外敷全腹部，布袋潮濕之后應及時更換，2次/d。

1.3 觀察指標

觀察兩組早期胰腺感染及多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率與后期膿腫形成率及真菌感染率，治療后的膀胱壓下降到15 mmHg以下、使用呼吸機、使用血管活性藥物以及住院時間，住院費用和住院病死率情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早期及后期療效對比

觀察組早期胰腺感染及MODS發生率與后期真菌感染率比對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組后期胰腺膿腫形成率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早期及后期療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of early and late efficacy between the two groups[n(%)]

表3 兩組治療后的各項臨床指標對比（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups after treatment（±s）

表3 兩組治療后的各項臨床指標對比（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups after treatment（±s）

組別膀胱壓降到15 mmHg以下時間（d）使用血管活性藥物時間（d）使用呼吸機時間（d）住院時間（d） 住院費用（萬元）觀察組（n=28）對照組（n=14）t值P值6.21±0.85 8.36±1.26 6.556＜0.05 5.14±0.48 6.98±1.15 7.347＜0.05 9.52±1.45 10.02±1.65 1.006＞0.05 15.46±3.26 22.48±4.32 5.894＜0.05 22.14±3.65 30.28±6.75 5.097＜0.05

2.2 兩組治療后的各項臨床指標對比

兩組的使用呼吸機時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的膀胱壓下降到15 mmHg以下、使用血管活性藥物以及住院時間比對照組更短，住院費用比對照組更少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病死率對比

觀察組2例死亡，病死率為7.14%（2/28）少于對照組，4例死亡，病死率為28.57%（4/14），差異有統計學意義（χ2=4.656，P<0.05）。

3 討論

SAP近幾年來發病率正不斷上升，已對患者生命健康產生嚴重威脅，SAP患者因體內的胰蛋白酶大量活化，導致胰腺組織被不斷消化，進而出現胰腺與局部組織壞死現象，嚴重影響患者治療質量和預后[3]。積極開展有效合理治療對降低患者病死率有著重要作用。

沈利漢等[4]對39例SAP患者開展研究，一組予以早期血液凈化及腸道去污設為干預組，一組未早期予以血液凈化及腸道去污設為對照組，結果發現，干預組的膀胱壓下降到15 mmHg以下、使用血管活性藥物以及住院時間短于對照組，同時住院費用少于對照組，病死率為9.50%低于對照組22.20%。該次研究發現，觀察組的膀胱壓下降到15 mmHg以下、使用血管活性藥物以及住院時間比對照組更短，同時住院費用比對照組更少，病死率7.14%比觀察組28.57%更低，這與沈利漢等研究中的結果相一致，說明早期予以血液凈化及腸道去污效果較好，能降低患者的病死率。分析原因可能為觀察組開展CVVC能將機體中各類炎癥介質、細胞因子清除，維持血流動力學穩定；腸道去污能減輕患者的腹脹與腹腔壓力，同時還能減輕其全身炎癥反應[5]。

急性胰腺炎在發病期間，較多因素可造成腸道功能降低、腸道細菌與毒素移位以及腸黏膜屏障破壞等，這是胰腺炎患者病情進一步惡化另外一個重要原因[6]。據有關研究表明[7]，腸道去污能減輕患者的腹脹和腹腔壓力，同時還能緩解其全身性的炎癥反應。該研究比較了早期腸道去污以及早期未腸道去污患者，結果顯示，觀察組早期胰腺感染及MODS發生率與后期真菌感染率均低于對照組，分析原因可能是保留灌腸可以將腸道中有害物質充分清除，有效改善腸麻痹現象，促進胃腸道的屏障功能恢復，減輕炎癥反應，可對腸源性感染發揮有效防治作用。運用大黃開展保留灌腸，不僅能發揮抑菌排菌作用，還能降低腸道內的氧自由基和炎癥因子等一系列有害物質，加快腸道蠕動，提升腸黏膜的血流量，避免腸內致病菌的過度繁殖與粘附，有效松弛括約，因此有助于胰腺炎與胰周器官的早期修復，同時能使其盡快回復正常的生理功能[8]。此外，觀察組早期進行空腸管留置并建立腸內營養通道，也可能是其病情改善的原因之一。

綜上所述，予以SAP患者早期血液凈化及腸道去污效果顯著，值得采用。