火針膝周痛點去神經化聯合關節腔沖洗、臭氧灌注治療中、晚期膝骨關節炎的臨床療效觀察※

楊成武 孫偉翔 鐘樹志

(皖南醫學院研究生院2018級碩士研究生，安徽 蕪湖 241000；安徽省合肥市第八人民醫院疼痛科，安徽 合肥 238000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群的一種常見疾病，以軟骨退變和繼發性骨質增生為主要病理特征，75歲以上人群發病率約為80%[1]。臨床表現以疼痛為主，逐漸出現步行等活動困難，嚴重影響患者的日常生活質量[2]。由于其病理改變不可逆轉，早期治療主要以物理治療及口服非甾體類藥物為主，中、晚期可進行關節鏡下清洗及膝關節置換手術(TKA)[3-5]。手術治療不僅增加患者經濟負擔，其帶來的并發癥及創傷使患者對TKA的接受程度處于較低水平[6]。因此，對于中、晚期KOA患者而言，尋求一種療效確切、創傷小及患者滿意度高的治療方法是迫切需要解決的問題[7]。2018-01—2019-08，我們采用火針膝周痛點去神經化聯合關節腔沖洗、臭氧灌注治療中、晚期KOA 36例，并與關節腔沖洗、臭氧灌注治療36例對照，觀察對臨床癥狀及功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[8]中KOA診斷標準：①近1個月內多數時間膝關節疼痛；②關節活動時出現骨摩擦音；③伴晨僵，時間<30 min；④年齡≥40歲；⑤膝關節X線平片示骨贅形成、關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化或囊性變。具備①+②+⑤或①+④+⑤或①+②+③+④條，即可診斷為KOA。KOA分級方法參照Kellgren-Lawrence放射學分級方法[9]。

1.1.2 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準，Kellgren-Lawrence分級在Ⅲ～Ⅳ級；②治療前1個月內未接受糖皮質激素、玻璃酸鈉等藥物關節腔內注射治療。

1.1.3 排除標準 ①既往患有或目前合并類風濕關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎等其他原因導致的膝關節炎；②合并關節結核、腫瘤者；③合并嚴重心腦血管、肝腎等重要臟器疾病無法耐受治療者；④合并精神疾病、語言聽力障礙等無法配合治療者。

1.2 一般資料 全部72例均為安徽省合肥市第八人民醫院疼痛科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組36例，男15例，女21例；年齡70～83歲，平均(76.42±5.75)歲；病程7～13年，平均(9.53±2.81)年；左側19例，右側17例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級12例。對照組36例，男17例，女19例；年齡68～82歲，平均(74.97±6.81)歲；病程6～12年，平均(9.17±2.63)年；左側16例，右側20例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅲ級27例，Ⅳ級9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予火針膝周痛點聯合關節腔沖洗、臭氧灌注治療。患者取仰臥位，患側膝下墊薄枕，使關節保持微屈曲位。選擇膝關節周圍壓痛明顯處即阿是穴為進針點，并做標記，常規消毒皮膚。選用0.3 mm×40 mm杏林牌一次性使用針灸針(北京天宇恒科技有限責任公司)，一手固定皮膚，一手持針，酒精燈將針燒至發白后，迅速刺入標記點，疾入疾出，每個標記點每次4～5針。休息片刻，再次皮膚消毒，鋪無菌洞巾，取髕骨外上方為灌入點，內側膝眼處為引出點，穿刺點局部麻醉，2個10 mL一次性注射器針頭分別穿刺點處刺入關節腔，大量0.9%氯化鈉注射液持續沖洗，直至引出點有澄清液體流出為止，擠壓髕上囊，從引出點將關節內的液體盡可能地抽取干凈，隨后關節腔內注入0.125%羅哌卡因注射液(阿斯利康制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20100103)5 mL及得寶松注射液(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130084)1 mL以緩解臭氧注射過程中的脹痛感。用20 mL一次性注射器從ZAMT-100臭氧發生器(德國赫美斯)中取濃度30 μg/mL臭氧20 mL，推出頭端5 mL的臭氧防止污染，隨后將注射器連于穿刺好的針頭上，向關節腔內注入臭氧15 mL。拔出穿刺針頭，無菌敷料貼敷，對膝關節進行反復屈伸3～5 min，使臭氧在關節腔內均勻彌散。

1.3.2 對照組 予關節腔沖洗、臭氧灌注治療。方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均7 d治療1次，共治療4次。

1.4 觀察指標 比較2組治療前、治療后1周及治療后3、6個月膝關節疼痛視覺模擬評分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分。

1.4.1 疼痛VAS 使用長度10 cm的標尺，每隔1 cm劃分為1個等級，兩端的0和10分別代表無痛和難以忍受的劇痛，讓患者在標尺中指出可以代表自己疼痛程度的具體位置[10]。

1.4.2 WOMAC骨關節炎指數評分 WOMAC骨關節炎指數從疼痛、僵硬及進行日常活動的難度3個方面評估膝關節的結構和功能。問卷共包含24個組成項目，根據癥狀程度分為無、輕微、中等、嚴重、非常嚴重，分別記0、1、2、3、4分，滿分共96分，分數越高代表骨關節炎越嚴重[11]。

1.5 療效標準 治療后6個月采用改良Macnab療效標準評定療效[12]。優：臨床癥狀消失，膝關節功能恢復正常，行走和站立自如；良：臨床癥狀消失，膝關節功能基本恢復正常，但行走過久或天氣變化時仍有疼痛；中：關節疼痛減輕，膝關節功能有所改善；差：治療前后無差別，甚至加重。總有效率=(優+良+中)/總例數。

2 結 果

2.1 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC骨關節炎指數評分比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC骨關節炎指數評分比較

由表1可見，治療后1周及治療后3、6個月2組疼痛VAS、WOMAC骨關節炎指數評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后1周及3、6個月治療組疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)，治療后1周、6個月治療組WOMAC骨關節炎指數評分均低于對照組同期(P<0.05)。治療后3個月2組WOMAC骨關節炎指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討 論

KOA是一種常見的慢性致殘性疾病，好發于老年人，并且隨著年齡的增加發病率也逐年遞增[1]。目前，KOA早期主要以保守治療為主，如減輕體質量、口服非甾體類抗炎藥、關節腔注射糖皮質激素、臭氧或玻璃酸鈉等措施，中、晚期可以采用TKA等手術治療[3-5]，然而治療費用高、創傷大、術后并發癥多、恢復時間長等問題使大部分中、晚期患者最終放棄手術治療[6]。對大部分患者，尤其是年齡較大的患者而言，其主要訴求是緩解疼痛，改善晚期的生活質量。因此，對于中、晚期KOA患者，尋求一種更加微創便捷的治療方式顯得尤為重要。西醫理論認為，關節軟骨的退變是KOA重要的發病機制，近年研究發現，骨關節滑膜組織中炎癥因子會導致軟骨下骨的分解吸收，關節軟骨退變，進而加劇骨關節炎疼痛癥狀[13]。KOA患者關節腔中炎癥介質增多，刺激末梢感覺神經是產生痛覺的另一大因素。臭氧是由3個氧原子組成的一種強氧化劑，具有消炎、滅菌和鎮痛作用。研究表明，向關節腔內注射臭氧后，不僅能迅速止痛，而且可以顯著減少組織充血和改善關節運動功能[14]。在灌注前，盡可能地沖洗、引流關節腔積液，可以更顯著地發揮臭氧的作用。

KOA屬中醫學“痹證”范疇，主要由肝、脾、腎三臟氣血虧虛，風、寒、濕邪乘虛而入，經脈痹阻，氣血不通則痛；或久病氣血經脈失養，不榮則痛。火針療法具有悠久的歷史，是將特制針具用火燒紅后迅速刺入人體腧穴或患處以治療疾病的一種方法，可祛寒除濕，溫通經絡，行氣活血，使津液運行，疼痛自止，對“痹證”有獨特的療效。研究表明，火針對于KOA具有很好的臨床療效，可有效緩解膝關節疼痛，促進炎癥吸收，改善患者的關節活動[15-17]。本研究針刺部位選擇膝周痛點，即阿是穴。“阿是”之稱見于唐代《千金要方·灸例》，曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”因其沒有固定的部位，故《扁鵲神應針灸玉龍經》稱“不定穴”，《醫學綱目》稱“天應穴”。阿是穴無固定名稱、位置，是以壓痛點或病變部位的反應點作為針刺施術部位的腧穴。眾所周知，疼痛是一種由神經傳導的異常感覺，支配膝周的感覺神經組成復雜，包括股神經、隱神經、坐骨神經、腓總神經在內的多條神經分支[18-19]。劉艷偉等[20-21]研究發現，利用火針高選擇性去KOA患者隱神經關節支及腓總神經關節支后，其關節疼痛、僵硬和功能方面的改善情況明顯優于神經阻滯治療組；亦采用火針的溫熱效應對隱神經及腓總神經進行去神經化后，可以有效改善患者膝關節WOMAC骨關節炎指數評分及有效降低關節液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)的含量，有效緩解了患者的疼痛。但隱神經分支大多僅支配膝關節內側部分感覺，上述方法對于早、中期KOA患者可以起到一定的療效，但對中、晚期疼痛廣泛的患者療效欠佳。本研究結果顯示，采用火針膝周痛點去神經化治療后，治療組患者疼痛VAS較對照組改善明顯(P<0.05)，說明通過火針的溫熱作用，精確定位阿是穴，局部快速去神經化阻斷痛覺的傳導，可以達到有效緩解疼痛的目的。該方法類似于西醫中使用的射頻熱凝技術，不同的是火針不僅可通過去神經化以緩解疼痛，還可以擴張局部毛細血管，改善微循環，促進炎性物質滲出，促進受損組織和神經重建，以恢復關節功能[22]。

本研究采用中西醫結合的方式，中醫火針治療聯合西醫關節腔沖洗、臭氧灌注，創新性地對膝周痛點即阿是穴進行去神經化，有效改善了中、晚期KOA患者的疼痛，獲得了較好的臨床療效。馬莉等[23]利用火針針刺梁丘、血海、內膝眼、足三里等穴位聯合關節腔臭氧灌注治療KOA，結果顯示WOMAC骨關節炎指數評分及治療的整體優良率明顯提高，證明火針聯合臭氧灌注對KOA有一定的療效。但其選擇的主要是早、中期KOA患者，對于中、晚期KOA患者，其關節變形嚴重，疼痛分布更廣，關節積液更重、炎癥因子釋放更多，而且膝周感覺神經組成復雜，不同神經支配的區域不同，對膝周痛點明顯處使用火針去神經化處理，創傷極小，即使對痛點較多的中、晚期KOA患者進行密集化針刺，患者也能接受。另外，聯合關節腔沖洗、臭氧灌注，可以有效清除關節內多余雜質，降低炎癥因子，緩解對神經末梢的刺激。

WOMAC骨關節炎指數是評估膝關節功能的可靠、有效和敏感性較高的指標，是廣泛用于KOA患者的評估量表，評分越低說明膝關節功能越好。本研究結果顯示，治療后1周及治療后6個月，治療組WOMAC骨關節炎指數評分均低于對照組(P<0.05)，且治療后6個月，治療組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)。結果表明火針膝周痛點針刺聯合關節腔沖洗、臭氧灌注對于中、晚期KOA患者有更好的臨床療效。

綜上所述，采用火針膝周痛點去神經化聯合關節腔沖洗、臭氧灌注的治療方法可以顯著改善中、晚期KOA患者的臨床癥狀及關節功能，值得臨床借鑒。