五線七針互動療法治療腦出血后上肢功能障礙臨床觀察※

曹麗穎 邢 瀟 陳子豪 劉山山 崔林華 齊叢會 段英民

(華北理工大學2018級碩士研究生，河北 唐山 063000)

腦出血所致上肢運動功能障礙的發生率高、癥狀重且恢復速度慢。因上肢承擔了人體很多的精細活動,故腦出血患者上肢運動功能的恢復問題一直是治療的重點和難點，對其治療方法的研究和探索具有非常重要的意義。大量研究表明，針灸對中樞系統損傷后的結構功能重塑有積極作用[1]。頭針為針刺的一種，能刺激大腦皮層，促進血液循環，對腦內電生理也有影響[2]。相比傳統體針，頭針的穴位位于腦部病灶附近，刺之能直接發揮作用，因此在臨床治療各類腦病中應用極為廣泛[3]。目前，多數研究主要集中在單純頭針治療腦出血方面，而互動式頭針的研究相對較少。經系統整理相關研究資料發現，與單純頭針相比，互動式頭針在改善恢復期卒中患者偏癱狀態方面更有優勢[4]。我們在既往研究的基礎上采用五線七針互動療法治療腦出血后上肢運動障礙40例，并與國標頭針互動療法治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 腦出血診斷標準參照1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]。中醫診斷參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組修訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]。

1.1.2 納入標準 年齡20～70歲；Brunnstrom分級Ⅱ～Ⅳ級患者；首次發病，病程不超過16周；腦出血急性期后，病情無進展；認知完好，能夠接受并正確理解語言信息；單側上肢存有運動功能障礙；自愿簽署知情同意書；所有納入患者均經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.1.3 排除標準 開顱術后及頭部有明顯傷口缺損者；存在肢體傷殘者；有臟器衰竭、電解質紊亂等嚴重合并癥者；無法耐受針刺者；癲癇患者；有嚴重精神疾病者；凝血功能障礙者；嚴重皮膚病患者。

1.1.4 中止標準 發生不良事件者；病情惡化者；因其他原因不愿繼續本臨床研究者。

1.1.5 剔除脫落標準 繼續臨床試驗會造成不良影響者；未達28 d觀察時間者；自行退出者。

1.2 一般資料 80例均為2017-06—2020-03河北省人民醫院門診及住院患者，其中針灸科門診53例，神經內科住院10例，神經外科住院8例，康復醫學科住院9例，采用抽簽法隨機分為五線七針組和國標頭針組。五線七針組40例，男27例，女13例；年齡27～65歲，平均(53.45±11.53)歲；病程1～15周，平均(5.16±4.51)周。國標頭針組40例，男29例，女11例；年齡25～67歲，平均(55.43±12.36)歲；病程1～15周，平均(5.07±4.76)周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規藥物治療，參照《中國腦血管病防治指南》[7]，予以調節血壓、血脂、改善腦內微循環等基礎治療，并接受常規運動療法康復訓練，康復訓練均由專業康復師進行操作。2組體針均取患側穴位，上肢選取患側肩髃、合谷、手三里、曲池、臂臑、八邪、外關;下肢選取患側風市、三陰交、足三里、髀關、太沖、陽陵泉、血海。

1.3.1 五線七針組 采用五線七針互動療法，所選的頭穴分布在5條線上(A線—E線)：A線(前神聰與懸厘穴的連線)，將A線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向懸厘穴方向針刺;B線(百會穴與曲鬢穴的連線)，將B線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向曲鬢穴方向針刺;C線(前神聰與后頂穴的連線)，以C線上觸診最為明顯的陽性點為穴，向后頂穴方向針刺;D線(承光穴與絡卻穴的連線)，以D線上觸診最為明顯的陽性點為穴，向絡卻穴方向針刺;E線(后神聰與天沖穴的連線)，距離后神聰1寸處取穴，向天沖穴方向針刺。以上5條線，除C線外均選取病灶同側。

1.3.2 國標頭針組 采用國標頭針互動療法，所選頭穴分布在5條線上：頂顳前斜線[8](前頂穴與懸厘穴的連線)，將該線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向懸厘穴方向針刺;頂顳后斜線[9](百會穴與曲鬢穴的連線)，將該線5等分，在上1/5和中2/5處取穴，向曲鬢穴方向針刺;頂中線(百會穴與前頂穴的連線)，自前頂穴向后針;頂旁1線(承光穴與通天穴的連線)，方向自承光穴向后針;頂旁2線(正營穴與承靈穴的連線)，方向自正營穴向后針。以上5條線，除頂中線外均取病灶同側。

1.3.3 操作 穴位消毒后，用一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm)以30°角快速刺入，至帽狀腱膜下層后以15°角繼續進針3 cm。體針按照針刺操作規范針刺，留針30 min；頭針留針7～10 h。先頭針再體針。頭針捻轉每日2次，分別于體針針刺前和頭針起針前，捻針速度約200次/min，捻轉2 min后休息1 min，再次捻轉2 min，捻轉角度約360°。強調捻針的同時操作者和患者的意識都集中于患者的患肢，患者在操作者的運動指令下活動肢體，運動指令是根據當下患者的肢體運動情況，來明確此次治療需要達到的運動軌跡或幅度，初期肢體運動功能很差不能完成相應指令的患者，可適當在助手的幫助下進行運動，同時操作者在此過程中不斷激勵患者的期望值與自信心。2組除頭針選穴不同外，其余操作均一致。

1.3.4 療程 2組治療周一到周五每日1次，周六、日休息，治療28 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 分別于治療前、治療14 d、治療28 d后對以下4個評價量表進行評分。

1.4.1 Fugl-Meyer上肢評定量表(FMA) 通過對上肢包括肩部、肘部、腕部、手指的10項進行評分[10]，能夠全面且較為敏感的反映被測試者的上肢運動功能，總分共66分，評分越高代表被測試者上肢運動功能越好。

1.4.2 Wolf運動功能評價量表(WMFT) 由15個運動項目構成[11]，1～6項為簡單的關節運動，7～15項為復合功能運動，每個動作0～5分，6個分級，評分越高代表被測試者上肢運動功能越好。

1.4.3 功能獨立性評定量表(FIM) 評定患者的功能獨立性[12],包含運動功能和認知功能2個方面,運動功能包括自理能力、括約肌控制、轉移、行走4項內容，認知功能包括交流、社會認知2項內容。總分范圍18～126分，其中18分為完全依賴，19～35分為極重度依賴，36～53分為重度依賴，54～71分為中度依賴，72～89分為輕度依賴，90～107分為有條件性的獨立，108～125分為部分獨立，126分為完全獨立。

1.4.4 改良Barthel指數評定量表(MBI) 以患者日常實際表現作為評價依據[13]，共包括10個項目，滿分100分。反映被測試者的日常生活能力，評分越高說明被測試者的日常生活能力越好。

2 結 果

2.1 2組治療前后FMA、WMFT評分比較 見表1。

表1 2組治療前后FMA、WMFT評分比較 分，

由表1可見，2組治療14 d、28 d后FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且五線七針組治療14 d、28 d后FMA評分均高于國標頭針組同期(P<0.05)。2組治療14 d、28 d后WMFT評分較本組治療前升高(P<0.05)，且五線七針組治療14 d后WMFT評分高于國標頭針組同期(P<0.05)，治療28 d后WMFT評分與國標頭針組同期比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后FIM、MBI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后FIM、MBI評分比較 分，

由表2可見，2組治療14 d、28 d后FIM、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)。五線七針組治療14 d后FIM、MBI評分均高于國標頭針組同期(P<0.05)，五線七針組治療28 d后FIM、MBI評分與國標頭針組同期比較差異無統計學意義(P>0.05)

3 討 論

腦出血后上肢運動功能障礙恢復期長，致殘率高，嚴重影響了患者的日常生活和心理健康。盡管近年來該病的康復治療手段越來越多樣化，但對肢體運動功能靈活度和患者生活質量的改善效果仍不十分理想,成為患者康復和回歸社會的一大難題。

腦出血屬于中醫學中風范疇，其病因病機為臟腑陰陽失調，氣血不和，并在飲食、情緒、勞作和外邪侵襲等各種因素作用下發病。中風后，正虛邪實，氣血瘀滯，脈絡不通，筋脈失養，則導致肢體運動功能障礙。頭針療法是在中國傳統針灸學及現代大腦皮層生理解剖、神經生理學、生物全息理論的基礎上發展形成的，已被大量臨床證實治療中風療效確切。中醫學認為，頭為諸陽之會，百脈之宗，氣街所在，人體陰陽十二經均直接或間接的循行于頭面部，刺激頭針穴位可益氣活血，舒經活絡，醒腦開竅。研究證實，頭針治療能夠直接作用于病灶周圍，促進大腦兩側血液代償，改善腦供血，從而促進大腦功能恢復，改善肢體運動功能[14]；通過刺激大腦皮層相應的功能區，能促進神經細胞神經電傳導的恢復，加速神經功能的修復[15]。目前國內頭針的流派眾多，各家選穴理論依據也各有千秋。國標頭針以分區定經、經上選穴為原則進行取穴。本研究所采用的五線七針療法是在焦氏頭皮針、方氏頭皮針等基礎上結合臨床實踐得出的。五線七針的頭穴均分布在督脈、足少陽膽經和足太陽膀胱經上，其中督脈和足太陽膀胱經均循行入腦，可疏通腦內經脈瘀滯，足少陽膽經也是治療肢體不遂的重要經脈。五線七針與國標頭針在選穴上有所不同，A線和E較國標頭針向后移位，C線和D線延長，整體增加了線長，有效擴大了投射區，增加了對腦部的作用。此外，C線和D線重視對腦出血陽性反應點的刺激，而這些陽性反應點與顱內病灶有關，按壓這些陽性反應點會出現硬結、疼痛等反應，符合針灸“以痛為腧”[16]的阿是穴取穴方法，刺激陽性反應點更具有針對性。近年來臨床研究證實，增加頭針的留針時間和互動式療法可明顯提高臨床療效[17]，因此在治療時我們延長頭針留針時間，并在頭針留針行捻轉手法的同時配合患側的肢體運動，從多方面、多角度改善患者上肢運動功能障礙，進一步提高治療效果。

本研究結果表明，在治療14 d時，五線七針組FMA評分、WMFT評分、FIM評分、MBI評分均明顯優于國標頭針組(P<0.05)，說明五線七針互動療法在短期內改善患者上肢運動功能障礙更快更好，有利于提高患者生活質量。在治療28 d時，五線七針組WMFT評分、FIM評分、MBI評分與國標頭針組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與“天花板效應”有關，但五線七針組FMA評分優于國標頭針組(P<0.05)，這可能與各評價量表所反映的側重點不同有關。FMA能夠更為細化和全面地反映上肢各部分的運動功能，而WMFT、FIM、MBI主要反映的是粗略動作完成情況和自主生活能力，這也從側面說明五線七針互動療法對改善精細運動具有優勢。

綜上所述，五線七針互動療法治療腦出血后上肢運動功能障礙優勢明顯，該療法通過繼承創新的選穴方式，擴大了針刺對腦部的作用范圍，重視對陽性反應點的刺激，使治療更具針對性，改善了患者上肢運動功能。