鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折的臨床比較分析

陳忠益，黃建軍，曾國慶

廈門市海滄醫院骨科，福建廈門 361026

肱骨近端骨折是臨床非常常見的成人骨折類型，發生率在人體總骨折發生率中占4%～5%，而在肱骨骨折總發生率中則占到了45%，是對成人骨骼健康造成危害的主要原因。當前臨床針對肱骨近端骨折，以保守與手術治療兩種方案為主，但如果患者的骨折存在明顯移位或者粉碎性骨折，則會增加治療的難度，預后效果難以達到預期[1]。基于此，該文選取了2016年5月—2019年5月期間該院接收的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，對比了患者采用鎖定鋼板和髓內釘治療的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入該院接收并開展手術治療的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，先隨機抽取出30例設為對照組，開展鎖定鋼板治療，余下30例設為觀察組，給予髓內釘治療。對照組：男18例，女12例；年齡最小22歲，最大70歲，年齡均值（55.09±8.24）歲；病程4 h～14 d，病程均值（5.89±2.87）d；骨折部位：16例左側，14例右側，其中有4例患者合并肩關節脫位；Neer分型[2]：19例為Ⅲ部分骨折，11例為Ⅳ部分骨折；骨折原因：9例摔傷，11例高處墜落傷，10例為交通事故傷。觀察組：男19例，女11例；年齡最小23歲，最大71歲，年齡均值（56.14±9.01）歲；病程5 h～15 d，病程均值（7.21±3.39）d；骨折部位：13例左側，17例右側，其中有6例患者合并肩關節脫位；Neer分型：20例為Ⅲ部分骨折，10例為Ⅳ部分骨折；骨折原因：10例摔傷，7例高處墜落傷，13例為交通事故傷。

納入標準：患者均經臨床確診為Neer-Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折；骨折移位超過1 cm，成角高于45°；患者及（或）家屬均同意研究。排除標準：未出現移位或是穩定型肱骨近端骨折者；患側肩關節周邊感染者；開放性或是病理性骨折者；肱骨近端骨折合并不可修復肩袖撕裂者。研究在通過該院倫理委員會同意后開展，對比兩組入選者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 麻醉方式可選擇全麻亦或高位臂叢神經阻滯麻醉，取患者沙灘椅體位或是平臥體位，適當墊高患肩，以其胸大肌三角肌的間隙作為入路，做好頭靜脈保護措施之后，聯合胸大肌一起往內部牽拉，三角肌則往外牽拉，使得肱骨近端充暴露，查看肩袖有無破裂，如有必要，沿著鎖骨下緣處將部分三角肌切斷，并翻轉向下，使肱骨頭充分露出，找出大小結節與肱二頭肌長頭腱，去除骨折周邊的血腫及已經壞死的軟組織，注意保留局部碎骨塊，如果患者骨質缺損嚴重，則以自體髂骨進行植骨；骨折塊全部復位之后，使用克氏針進行臨時性固定，于C型臂透視下檢查骨折端復位情況，確認復位滿意后，取解剖型鎖定鋼板放置在大結節頂點下緣的0.5 cm、結節間溝后的1 cm位置，順著導向孔置入螺釘，于近端擰入5～7枚鎖定螺釘，骨折遠端擰入3～4枚鎖定螺釘固定，若患者合并有肩袖或關節囊損傷，則采用愛惜邦不吸收線進行縫合固定于鎖定鋼板上，沖洗手術切口，放置負壓引流裝置，逐層縫合關閉切口。

1.2.2觀察組 對患者實施全麻或是高位臂叢神經阻滯麻醉，取沙灘椅體位，墊高患肩，于肩峰前外側處做縱向切口，切開肩峰下滑囊，以縱向方式劈開肩袖，做好肩袖保護后，讓肱骨頭充分顯露，于C型臂引導下開展手法與克氏針撬撥復位，若復位難度大，可采取有限切開的方式輔助復位，進針點選于結節間溝后方處肱骨頭與大結節交界處，將適宜的髓內釘置入，并確保尾端完全沒入到骨質內，以透視確保位置準確后，進行遠端鎖定，近端依據骨折端是否出現縮短或分離移位進行髓內釘的位置調整，效果理想后，將近端鎖釘擰入，然后裝置尾帽，確保沒入到肱骨軟骨下方3 mm，完成后進行肩袖縫合修復，最后縫合并包扎創口。

1.3 觀察指標

詳細記錄兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、頸干角以及切口大小。

術后1、3、6個月評定患者采用肩關節功能評分量表（NEER）[3]評定患者的肩關節功能，項目包括關節外旋、內旋、外展以及前屈等活動程度，最高分100分，得分越高表明患者的肩關節功能恢復程度越好。

詳細記錄兩組患者手術后的并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理所得數據，計量資料的表達方式為（±s），組間差異行t檢驗；計數資料的表達方式為[n（%）]，組間差異行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組的臨床指標

觀察組與對照組對比治療后的頸干角與骨折愈合時間，差異無統計學意義（P>0.05）；但對比手術時間、術中出血量以及切口大小后發現，觀察組各項指標更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 比較兩組術后不同時間的肩關節neer評分

觀察組要術后1、3、6個月評定的Neer評分相較于對照組均顯著更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值組別90.21±9.57 58.55±11.98 14.600＜0.001手術時間（min）316.22±64.31 231.39±70.01 6.310＜0.001術中出血量（mL）13.12±1.79 12.51±3.18 1.182 0.240骨折愈合時間（周）130.11±7.41 131.34±7.29 0.837 0.405 12.05±2.11 5.09±1.03 16.236＜0.001頸干角（°） 切口大小（cm）

表2 兩組術后不同時間肩關節Neer評分對比[（±s），分]

表2 兩組術后不同時間肩關節Neer評分對比[（±s），分]

對照組(n=30）觀察組(n=30）t值P值組別35.54±2.51 37.93±3.28 3.169 0.002 1個月38.61±4.19 41.33±3.79 3.404 0.001 60.12±3.09 64.19±3.25 6.418<0.001 3個月 6個月

2.4 比較兩組的術后并發癥

術后，兩組在并發癥發生率方面對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比

3 討論

肱骨近端是一個解剖結構非常復雜的關節，其結構組成包括了解剖頸、外科頸、肱骨頭、大小結節以及結節間溝等等，是肩關節眾多韌帶的附著點，因此，多部分骨折發生極容易出現骨折移位的情況，對患者的關節功能恢造成不良影響[2]。當前，臨床上針對復雜性肱骨近端多部分骨折患者主要保守治療與手術治療為主，但隨著內固定材料和技術的不斷發展與進步，肱骨近端T型鋼板、肱骨髓內釘、解剖型鎖定鋼板以及人工肱骨頭置換等手方案逐步運用于臨床，讓肱骨近端骨折有更多的手術方案可選擇，患者的臨床預后也有了大幅度的改善[3]。

鎖定鋼板內固定是當臨床治療肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折最常用的一種手術方案，療效與常規的加壓鋼板比較更優，但這種手術治療切口較大，加上手術中需要對患者的軟組織進行反復牽拉，容易引發術后并發癥，對于患者關節功能恢復產生不良影響；而髓內釘內固定手術的切口則相對較小，而且手術中相關操作對患者的軟組織保護度較好，不易損傷患者的軟組織，不僅可以減少術后并發癥的發生，而且更有于患者肩關節功能的恢復，讓患者更快恢復健康[4-5]。

在此次研究中，觀察組治療后的頸干角與骨折愈合時間與對照組對比相似（P>0.05）；但觀察組患者的手術時間(58.55±11.98)min、術中出血量（231.39±70.01）mL以及切口大小（5.09±1.03）cm更優于對照組的（90.21±9.57）min、（316.22±64.31）mL以及（12.05±2.11）cm（P＜0.05），這一研究結果與沈暉揚[6]給出的研究結果，B組患者的手術時間 (55.14±10.26)min、術中出血量（229.15±69.54）mL以及切口大小（5.01±1.12）cm更優于A組的 （91.15±9.50）min、（315.13±63.22）mL以 及（12.11±2.03）cm（P＜0.05），結論基本一致，提示與鎖定鋼板相比，髓內釘用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折都可以取得良好的治療療效，幫助患者更快愈合骨折，但髓內釘治療所花費的手術時間更短，手術切口也更小，對患者機體創傷更小，可有效減少患者的術中出血量，讓患者在術后更快得到恢復[7]。該研究還顯示，觀察組1、3以及6個月的Neer評分（37.93±3.28）、（41.33±3.79）及（64.19±3.25）分 高 于 對 照 組 的（35.54±2.51）、（38.61±4.19）及（60.12±3.09）分（P＜0.05），這一結果與韓剛[8]給出的研究結果，B組的術后1、3以及6個月的Neer評分（35.54±3.17）、（40.39±3.72）及（63.18±3.21）分高于A組的（34.11±2.01）、（37.04±4.21）及（58.72±3.03）（P＜0.05），基本一致，提示采用髓內釘治療NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折，更有利于患者的早期肩關節功能恢復，提高患者骨折遠端、近端等旋轉移位處理效果，進而幫助患者更快恢復關節功能。此外，該研究還顯示，觀察組術后的并發癥發生率與對照組相近（P>0.05），這一結果提示鎖定鋼板和髓內釘內用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折治療，手術后均不容易發生相關的并發癥，手術安全性均較高。

綜上所述，肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折無論是采用鎖定鋼板，還是髓內釘治療臨床療效均比較理想，且安全性相當，但髓內釘的創傷更小，且更有利于患者術后肩關節功能的恢復，建議臨床推廣。