ERCP、MRCP、CT、B超對膽總管結石的診斷價值分析

葉萬平，曾安祥，曾德輝，王勝炳

梅州市人民醫院消化內科，廣東梅州 514031

膽總管結石是臨床工作中一種常見的膽道系統疾病，發病率較高，病情較為復雜。在選擇手術方式之前準確進行膽總管結石的診斷，掌握結石的大小、位置以及膽道系統的結構異常情況，對于手術預后的改善以及并發癥的減少具有重要意義，同時也能夠有效減少對患者的不必要創傷[1]。目前逆行性胰膽管造影（ERCP）、B超檢查、CT檢查以及磁共振胰膽管水成像（MRCP）等影像學檢查是診斷膽總管結石疾病的主要方式，其中逆行性胰膽管造影具有診斷性以及空間分辨率高的優勢，另外也可以應用其進行治療，但是這種檢查方式會為患者帶來一定的創傷[2]。該文將該院2018年1月—2019年12月期間收治的120例腦總管結石患者作為觀察對象，分析ERCP、MRCP、CT、B超對膽總管結石的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院消化內科中心經ERCP明確診斷膽總管結石病例中隨機選取120例作為觀察對象，其中97例患者接受MRCP診斷檢查，105例患者接受CT診斷檢查，96例患者接受B超診斷檢查。該次研究已獲得患者及其家屬的同意，同時研究已通過倫理委員會的批準。所有患者中有75例男性與45例女性；年齡最大的為96歲，年齡最小的為15歲，平均年齡為（65.6±10.5）歲。上腹痛、發熱、黃疸、嘔吐以及腹脹等臨床表現為患者主要癥狀，均檢查排除了其他可能病因。排除存在心肺功能不全、嚴重肝腎功能損傷以及精神疾病患者。

1.2 方法

MRCP診斷檢查：檢查前常規禁食水8 h，將患者置于仰臥位。采用呼吸觸發三維磁共振膽胰管成像，參數為:TE 648 ms，TR 3 750 ms，矩陣256×205，FOV 340×340 mm，層厚2.2 mm，無間隔。MRCP原始圖像數據利用最大信號強度投影(MIP)進行三維重建。

CT診斷檢查：患者術前常規空腹，空腹時間為4 h，接受檢查前飲水500 mL左右來保持胃腸道充盈狀態；從右膈頂直至肝下緣以下水平為常規CT掃描范圍；設置CT機參數，其中準直應設置為16×0.75 mm，管電流應設置為220 mAs，管電壓應設置為120 kV，層間距與層厚均設置為5.0 mm；必要時將掃描結果進行進一步處理。

B超診斷檢查：超聲診斷儀型號為GE-LOGIQ-E9，探頭型號C1-6，將探頭頻率設置為3.5 MHz；在檢查過程中應用常規腹壓法，必要時要飲水來保持胃充盈狀態，避免胃中存在的氣體影響檢查結果，盡可能將膽總管及周圍組織清楚的顯現出來[3]。

1.3 觀察指標

以ERCP診斷結果標準，統計MRCP、CT、B超診斷結果，分析其診斷正確率。

1.4 統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

接受MRCP診斷檢查的97例患者中，診斷結果為膽總管結石的患者有58例，診斷正確率為59.79%；接受CT診斷檢查的105例患者中，診斷結果為膽總管結石的患者有69例，診斷正確率為65.71%；接受B超診斷檢查的96例患者中，診斷結果為膽總管結石的患者有37例，診斷正確率為38.54%。見表1。

表1 MRCP、CT以及B超診斷結果正確率對比

3 討論

目前臨床應用的ERCP技術已經發展成熟，在該次研究過程中將治療性ERCP與術后診斷結果作為標準，分析其他幾種檢查方式的診斷正確率。ERCP既能夠應用于膽總管結石的診斷過程中，同時可以應用于膽總管結石的治療過程中，能夠精確顯現出胰膽管系統的結構組成及其走向，也能在內鏡輔助引導下發揮治療作用，將梗阻解除，因此ERCP在膽總管結石的診斷過程中具有較高的診斷價值[4]。有臨床研究指出，在胰膽管系統腫瘤、畸形以及驗證的診斷過程中應用ERCP具有顯著的效果，同時ERCP也可用于切開取石、鼻膽管引流過程中，將支架置入患者胰膽管系統的狹窄部位，能夠顯著減少外科手術帶來的創傷，從而促進患者生存質量的提升以及生存期的延長。對于膽總管合并膽囊結石患者來說，在開展保膽取石治療前應用ERCP診斷治療具有重要的臨床意義，能夠有效清除膽總管內結石，同時也將有助于臨床意識更好地掌握患者膽總管、膽囊管以及肝總管之間的解剖關系，減少保膽取石過程中帶來的膽道系統損傷[5]。有臨床調查研究結果顯示，應用ERCP診斷膽總管結石疾病具有較高的應用價值，能夠清楚地將結石位置顯現出來，并能夠將其取出，并且ERCP診斷結果不會受到結石大小的影響。同時ERCP應用于膽總管結石診斷、治療過程中也存在一定的不足，例如無法將肝臟周圍臟器信息明確地顯現出來、肝內單管的解釋無法明確顯現、能夠顯現胰膽管的形態卻不能顯示腫瘤侵襲范圍以及血液供應等，另外在應用ERCP過程中會對患者帶來一定的創傷，容易引起膽道炎癥、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔以及結石嵌頓等一系列并發癥。

MRCP診斷檢查主要是利用水成像技術來進行胰膽管情況的顯示，膽總管內圓形、類圓形、不規則形的低信號充盈缺損影為膽總管結石在MRCP圖像上的主要表現，膽汁會在其周圍呈現出高信號。當結石位置處于膽總管下端嵌頓時，膽總管下端充盈缺損會呈現出倒杯口的形狀，上膽道系統會有擴張情況發生。有臨床調查研究結果顯示[6]，將膽總管結石按照結石大小進行分組，MRCP診斷檢查準確度與ERCP相比差異無統計學意義（P>0.05）；另外應用MRCP診斷檢查不會為患者帶來輻射以及創傷，在應用過程中也不需要應用對比劑，能夠多方面、多角度將膽道系統顯現出來，有助于異常膽管結構的發現；也可以應用其評估胃腸手術治療后、應用ERCP難度大、ERCP插管失敗患者的膽道系統與胰管局部情況，在某種程度上看來，在膽總管結石的診斷檢查過程中可應用MRCP來替代ERCP。當膽管管腔內充盈缺損影被周圍高信號膽汁圍繞時，結石無法在最大信號強度投影重建圖像中清楚的顯示，會對膽總管結石的檢出率產生一定的影響，使檢出率下降，但是MRCP原始冠狀位圖像能夠將低信號結石影清楚地顯現出來。呼吸、肥胖等因素會對MRCP檢查結果產生較大的影響，并且無法同時進行治療。有調查研究結果顯示，結石的大小會影響MRCP檢查正確率，結石直徑低于0.5 cm時，診斷正確率會顯著下降，另外膽管擴張不顯著也會對結石顯影產生一定的影響。

CT診斷檢查具有諸多優勢，包括掃描速度快、成像速度快、斷層掃描圖像密度分辨率高、運動偽影少等。部分膽總管結石患者會表現為發病急，應用CT診斷檢查能夠及時、準確地給予診斷，臨床應用較為廣泛。在CT診斷檢查過程中能夠清楚地將膽總管內鈣化密度、軟組織密度灶顯現出來，其周圍有膽汁圍繞，當結石較大時會導致結石以上的膽道系統具有擴張表現，梗阻端會表現為倒杯口。氣體、脂肪等因素不會對CT斷層掃面產生影響，增強掃描后，診斷膽道病變性質與相鄰組織臟器的病變的正確率更高[7-8]。由CT診斷檢查的成像原理可知，在診斷膽總管結石過程中，診斷結果與結石密度、掃描層厚具有密切的關聯。CT診斷檢查具有較高的密度分辨率，按照密度將結石分為高密度、等密度以及低密度，其中高密度結石敏感度最好，即便是直徑小于3 mm的高密度結石也能夠準確的進行診斷；但是CT檢查診斷等密度結石具有一定的難度，特別是結石為泥沙樣、膽道系統未出現擴張的情況下，診斷敏感度最低。

B超診斷檢查具有操作簡便、無創傷性、無輻射、價格低廉等優勢，是膽管梗阻性疾病的首先檢查方式。有臨床調查研究結果顯示，B超診斷膽囊結石的正確率較高，但是膽總管下端結石的檢出率不高。王鷹[9]的臨床研究結果顯示，B超診斷結果共發現膽總管結石患者91例，未發現膽總管結石患者有51例；MRCP診斷結果共發現膽總管結石患者132例，無發現膽總管結石患者有18例；B超診斷膽總管結石患者的靈敏度（81.32%）、準確率（72.00%）以及特異性（84.00%）與MRCP（92.67%、91.33%、94.00%）均存在明顯差異，與該次研究結果一致[9]。在該次研究結果中可發現B超診斷檢查的假陰性例數要顯著多于MRCP與CT診斷檢查，診斷正確率（38.54%）明顯低于MRCP（59.79%），結石位于膽總管下端，應用B超診斷檢查過程中，空腔臟器內的氣體會對膽總管末端產生較大的影響，另外結石較小、梗阻時間短等情況下不會引起膽總管出現異常擴張表現，膽總管細、彎特點以及膽汁充盈少會對聲束投影產生一定的影響，從而使超聲圖像上無法清晰的顯示膽總管下段，對膽總管結石的檢出率產生影響。

綜上所述，在診斷膽總管結石過程中，應用B超診斷檢查具有一定的局限性，可用于篩查膽總管結石，MRCP因檢查時間相對長，且多數基層醫院不具備檢查條件，運用相對受限，而CT因檢查快速、方便，在基層醫院運用廣泛，特別是對于急性化膿性膽管炎等危重癥患者，在行急診ERCP前，CT檢查優勢明顯，這也是該中心的CT檢查使用率更高的原因之一，但CT與MRCP診斷檢查的準確率較B超均較高。相關學者在對比研究膽總管結石應用CT、MRCP和超聲內鏡診斷的臨床價值中指出，3種診斷方式均有較高的效能，可結合臨床實際情況靈活選擇診斷方式。

鑒于各種影像學檢查均具有其優點與缺點，在臨床工作中要充分地考慮各種影響因素，再進行診斷檢查方式的選擇，必要時可多種檢查手段結合，以避免不必要的漏診或誤診，從而實現準確診斷的目標，而ERCP在膽總管結石的診治中，因創傷小、恢復快，相比外科手術，具有越來越高的臨床地位和價值。因該研究納入樣本量少，結果還需更進一步探討。