PDCA 循環在住院醫師規范化培訓結業考核的應用探索

廖宗敏 ，劉建 ，譚利明 ，彭奕華

1.廣東省韶關市粵北人民醫院科教科，廣東韶關 512026；2.廣東省韶關市粵北人民醫院婦科，廣東韶關 512026

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分,是培養合格醫師的特殊階段，也是醫學生理論融入醫療實踐，鍛煉臨床基本功的關鍵時期[1]。結業考核是檢驗住培醫師學習情況、學習效果和能力水平是否合格的主要工具，對未來醫療行業良性發展具有長遠影響。

結業考試通過率不僅綜合體現醫院住培管理的質量，也是公立醫院績效評價和提高住培醫師對醫院的滿意度重要內容。

PDCA 循環是由美國質量管理專家戴明教授首先提出的一種質量管理工具,通過策劃(Plan)、實施(Do)、檢查（Check）和改進（Act）4 個環節，及時處理檢查結果,肯定成功的經驗進行標準化推廣，將未解決問題放入下一個PDCA 循環中，持續循環改進，所以PDCA 又稱為“戴明循環理論”[2-3]。我國住培管理事業迅速發展，但是整體上仍處于起步階段，培訓和評價模式需進一步完善[4-5]。近期，PDCA 的重要性在住培管理中開始被認識[2，6-7]，但在結業考核中的應用尚未見報道。 該院從2016 年2月—2018 年7 月將PDCA 質量管理工具運用到這三年參加結業考試的112 名住培醫師中，在提高結業考試通過率，優化管理,促進住培醫師培養質量中，取得了一定的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2016—2018 年3 年期間參加結業考試的住培醫師。 其中 2016 年 14 名，2017 年 38 名，2018 年 60 名。

1.2 方法

PDCA：通過策劃、實施、檢查、改進4 個環節對如何提高該院住培結業考試通過率進行改進，周而復始。

1.2.1 Plan（策劃） 該院的2016 年住院醫師結業通過率為71.43%， 結果不理想。 為提高住院醫師結業通過率，保障醫院住培醫師質量，為社會輸送合格的醫療人才，該院科教科采用頭腦風暴法，從人、機、物、法、環共5 個方面,分析結業通過率低原因，形成魚骨圖，見圖1。結業考試通過率不高的影響因素總體可概括為 “教”與“學”兩個方面。“教”的方面既包括教師的素質、資質、帶教的積極性及教學技巧、方法等，也包括教學的效果；“學”的方面也包括學生的素質、學習的積極性、學習方法及學習效果等。 通過魚骨圖分析，認為影響結業通過率主要因素為：①住培醫師的認識和積極性不足；②帶教教師的教學技巧有待提高；③科室教學活動不規范；④教師帶教的積極性不高；⑤導師的作用未真正發揮。

圖1 分析住培結業考核通過率較低的魚骨圖

1.2.2 Do（執行） 針對上述問題，采取以下措施：在提高住培醫師自我學習及參加學習的積極性方面：①召開住培醫師動員會議，強調結業考試的重要性，認識結業考試通過對醫院及個人的影響，轉變學習的理念,將"要我學"轉變為"我要學"；②強調參加各項培訓的紀律性，全院通報不良現象，獎優罰劣；③提高住培醫師待遇，提高住培醫師參與工作、學習的積極性；④實行獎學金制度；⑤強化對該院住院醫師醫師的約束機制。

提高專業基地培訓質量方面：①提高各專業基地及教學科室主任的認識及帶教積極性；②督促科室各項教學活動正常開展；③實行全院科教績效考核：將教學活動的開展、結業考試通過率與科室年度考核成績與績效相掛鉤，下發醫院文件將每個科室的績效8%用于住培教學管理。 將教學活動的開展情況上報到住培管理系統，科教科定期核查，不定時現場抽查。

加強培訓質量的督導檢查：①完善住培教學督導機制，每季度一次對各專業基地教學情況實施督導檢查；②每季度一次對所有住培醫師進行一次輪科理論考試，分析通報相關情況；③開展教學評價，聽取各方意見并反饋。

除專業基地輪科安排的培訓外，由科教科組織強化對公共基礎知識（如法律法規）和技能操作的統一培訓、學習和考核；在導師作用方面：充分發揮導師對住培醫師的指導、督促作用，要求住培醫師每月至少與導師溝通交流一次，并記錄；將結業考試通過率與導師下一年招生資格相掛鉤。

1.2.3 Check （檢查） 各住培專業基地定期提交自評總結和下一階段的計劃，系統客觀地針對本專業基地近期教學情況進行匯總和分析,形成教學報告并上交到科教科，從而有針對性地在下一個教學管理周期中加以改進和提升。

科教科針對各專業基地提交數據和住培管理系統導出數據進行統計分析，包括：①住培醫師出科考試、季度考試及年度考試通過率；②住培醫師學習到課率；③科室教學活動達標率；④360°評價結果等,分析情況并全院通報。分析的結果用以進一步指導和督導培訓基地開展下一步的工作,整體對培訓質量嚴格把控。

1.2.4 (Action)處理 每季度召開全院住培工作推進會議進行講評及時反饋，從而加強管理、強化培訓；加強督導檢查；部門協同各方面總結成功經驗,并納入有關標準和制度。考評結果作為醫院評選年度優秀住培專業基地和優秀住培醫師主要依據。未成功解決的問題要總結教訓,啟動下一輪PDCA 循環,如此循環往復,不斷提升培訓質量。

1.3 統計方法

運用SPSS 20.0 統計學軟件統計分析所得數據，用（） 表示計量資料，3 年的技能考試成績統計采用t檢驗，3 年的結業考試通過率采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

3 年參加結業考試的住培醫師在性別和年齡兩方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 歷年參加結業考試住培醫師一般資料比較

2.2 3 年參加結業考試的住培醫師技能操作考試成績的比較

3 年參加結業考試的住培醫師技能考試通過率均為100%，成績分數差異有統計學意義（P＜0.001）。

2017 年開始采用PDCA 質量管理工具后技能考核成績與 2016 年相比穩步提升 （P＜0.05）。 2018 年相對2017 年和2016 年技能考核雖然均全部通過但成績分數有所下降（P＜0.05）。 見表 2。

表2 歷年參加結業考試住培醫師技能考核成績比較[（），分]

表2 歷年參加結業考試住培醫師技能考核成績比較[（），分]

年份 技能成績（images/BZ_8_1291_2556_1357_2602.png）F 值P 值2016（n=14）2017（n=38）2018（n=60）90±4.30 91±4.92 87.57±7.80 16.090＜0.001

2.3 3 年參加結業考試住培醫師理論考試合格率和結業考試通過率比較

由于住院醫師規范化培訓結業考試規定，參加理論考核前必須順利通過技能考核，技能和結業考核兩門考核合格后即為通過結業考試，所以理論考試合格率和結業考試最終通過率相同。 2017 年開始運用PDCA 循環法管理住培工作后理論考試合格率和結業考試最終通過率逐年大幅度提高。 從2016 年71.43%， 到2017 年81.58%，再到2018 年提高到96.67%，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 歷年住培醫師理論考試合格率和結業考試最終通過率[n（%）]

3 討論

PDCA 循環是一種全面質量管理的基本方法，作為一種標準、程序和科學化的管理工具,通用于質量管理的整個過程,同樣也適用于醫學管理領域,可以使管理質量在循環當中得到提升[2]。

該研究在2017 年和2018 年連續兩年將PDCA 管理工具應用于住培結業考核通過率提升的研究中。結果表明2017 年，2018 年相對2016 年結業考核通過率大幅度提高，效果顯著。然而技能考核成績提升不明顯，雖然考試合格，但2018 年技能考核分數還有下降現象。

對于2018 年技能考核雖然全員通過，但成績分數卻有下降現象。 討論原因主要由以下兩個方面：

①考慮為該院在住培醫師擴招的情況下生源素質普遍不高，碩士研究生比例下降：2016 年考生共14 人，14人學歷均為碩士研究生；2017 年考生共38 人，其中碩士研究生34 人（89.47%），本科 4 人（10.53%）；2018 年考生共60 人，其中碩士研究生 39 人（65%），本科 4 人（35%）。 資料表明[8-9]，不同學歷層次住培醫師的培訓效果是有差異的，并且研究生學歷培訓效果高于本科學歷。所以，碩士研究生比例下降可能是技能考核分數下降的原因之一。針對這種情況，啟動下一輪PDCA 循環，可進一步加強頂層設計，完善制度體系。 根據學歷情況量體裁衣制定個性化培訓方案，開設分層次培訓課程，安排螺旋上升式的輪轉計劃，以彌補不足。

另一方面，從2018 年起，廣東省進行考核制度及形式的改革，尋找一種“集中考核、分區考核、交叉考核”的新方式，將該省共51 個住培基地，按區域和就近集中原則劃分為16 個片區，以期對未來住培的質量的提升產生影響[10]。 這種“交叉，集中考核”形式，讓考官能夠學習和借鑒外基地靈活多樣的培訓考核方法，考生也可以感受其他基地的考試氛圍，住培管理人員之間可以相互學習經驗。 2018 年，該院 60 位考生中 35 人（57.33%）在基地進行技能操作考核，另有25 人（42.67%）分散到6 家外基地進行考核。對于這部分在外基地的住培考生而言，除了要應對緊張的考試，還需面對陌生的考場環境。 考生對考試模型和物品準備不熟悉，在一定程度上影響正常水平發揮[10]。 由于考試形式的變化，一定程度上造成了2018 年技能考核雖然全員通過但成績分數卻有下降的現象。 針對這種情況，下一步將收集各考區相關環境等信息在考前向考生進行展示和簡單介紹，消除考生的緊張感。

同時，教學操作示范規范化方面仍是師資短板，在生源擴招過后，問題愈加明顯。 PDCA 循環管理模式使各個目標細節化并層層落實，保證了教師是按計劃帶教，住培醫師也按計劃學習，整個過程中的問題均是逐步解決，確保了培訓工作的科學性和系統性，故而該方法下的管理模式可不斷糾正、完善，培訓質量也隨之不斷提高[11]。

綜上所述，PDCA 循環法的引入，為住培醫師的培養提出了新模式。每一次循環都可起到質量的提高，使住培質量穩步提升。 繼續采用PDCA 工作，使住培醫生培養更加科學化、制度化和規范化。