品管圈活動在提高護理文書書寫正確率中的應用

徐丹，郭汝翠，張莉，劉穎詩，陸麗華

廣州醫科大學附屬順德醫院手足整形外科，廣東佛山 528315

根據相關數據統計表明醫院有80%糾紛案件中因病歷記錄存在缺陷而敗訴。 護理文書可以復印，是重要的法律證據。 書寫護理文書貫穿整個臨床護理工作，書寫水平代表護士職業能力和綜合水平， 是衡量護理質量水平的標準之一。 因此，為了提高護理文書書寫正確率，減少安全隱患，該科成立了品管圈小組，取名為“手足圈”。 從2018年11月—2019 年5 月運用品管圈方法以提高護理文書書寫正確率為主題，在全科護士的努力下，取得了顯著的效果，現報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活動小組

品管圈活動小組成員由手足整形外科共8 名護士組成。 選出項目的負責人，負責該項目的組織、策劃、分析以及匯總，由護士長擔任該項目的輔導員。

1.2 選定主題

召開護士圈內會議，經過頭腦風暴，各成員羅列出日常護理工作中遇到的問題。 通過投票的方式，對各成員認為存在的問題比較突出、亟待解決的主題，最后確定將提高護理文書書寫正確率作為該次活動的主題。

1.3 擬定計劃

該活動的時間為 2018 年 11 月—2019 年 5 月。 列出計劃，包括主題選定現狀、把握目標擬定分析原因、確定主因、對策擬定、對策實施、效果確認標準化、檢討改進，成果發布等項目。

1.4 設定目標值

明確改善重點內容后，擬定改善目標。 目標值=現值+（1-現狀值）×改善重點×圈能力，包括體溫單目標值：65.6%=50%+（1-50%）×78%×0.4%；一般護理記錄單目標值：80%=70%+（1-70%）×83.3%×0.4%；專科護理記錄目標值：90%=86%+（1-86%）×71.4%×0.4%。

1.5 現狀分析

現狀調查，制訂資料登記表。隨機抽查病區100 份病歷。 根據《病歷書寫基本規范》《醫療事故處理條例》，對每份病歷進行質量檢查并登記。經過調查統計發現，200份病歷中存在護理文書書寫缺陷的：體溫單有50 例，一般護理記錄單30 例，專科護理記錄單14 例，首次護理記錄單9 例，手術護理單6 例，其他還有4 例，共計113例。 根據調查結果繪制柏拉圖。 根據80/20 法則。 確定改善的重點，根據文書類型：體溫單、一般護理記錄單和專科護理記錄單。根據問題類型：主要集中在漏項，記錄內容不完整，文書書寫不規范等3 個方面。見圖1、圖2。

圖1 文書類型分析

圖2 文書問題類型分析

1.6 原因分析

分析要因，根據調查現狀，繪制魚骨圖。 見圖3。

1.7 擬定對策及實施

確定主要原因：“護士經驗不足，專業水平不高。”“護士的責任心不高，不按規范。”“對護理文書書寫質控檢查不足。”“缺乏與醫生溝通。”“手寫護理記錄涂改，且部分護士字跡潦草看不清楚。 ”根據以上原因進行干預。

圖3 分析護理記錄書寫缺陷原因的魚骨圖

針對護士經驗不足，專業水平不高[3]的問題：①組織全科護士學習《護理文書書寫規范》[4]。 通過查閱文獻和科室專科特點，修訂專科的護理文書書寫規范。 ②修訂制作專科的護理記錄模板。③每月護士例會針對突出問題進行分析，制定整改措施，持續改進。④利用微信進行文書知識的培訓[1]，并對發現問題實時提醒改正。

關于護士責任心不高，隨意書寫問題：①加強護士法律法規的培訓教育，組織護理人員學習《醫療事故處理條例》以及相關法律條款，并通過舉例的方式進行講解，以增強護理人員的法律意識，與患者保持良好的護患關系，提高患者對護理人員的信任度。②加強責任心，發現問題及時督促整改。 強化護理人員的責任意識，提高履職能力，認真、真實以及完整地完成每一次護理文書的書寫。③實施獎懲制度，對科室護士的二次績效分配方案進行修訂，加入對文書書寫錯誤扣罰制度。每月公示護理人員的護理文書排名情況，并評選優秀的護理文書，通過獎勵與懲罰相結合的方式提高護理人員的文書書寫質量。 ④不定期抽查提問對相關法律法規的掌握情況。

對護理文書書寫質控檢查不到位[2]的問題：①責任護士自查。 ②護理組長必須對每天新入院、出院、手術、危重、特殊患者的護理文書進行質控。 ③護長每周不定期抽查。④實行獎懲制度，對所質控的護理文書書寫內容必須填寫在持續質量改進本上，對同一問題出錯頻繁的進行懲罰。 ⑤質控存在的問題必須通過微信群發布。

缺乏與醫生溝通方面：①當出現醫護記錄不一致時，必須跟醫生溝通，而不是照抄醫生記錄，或是隨意書寫。加強護理人員、醫師以及患者三方之間的交流溝通，并采取醫護聯合的方式進行查房，落實床邊工作制度，以強化患者與醫護人員之間的關系，改善醫患關系緊張的現狀。 ②形成溝通常規。

手寫護理記錄涂改，且部分護士字跡潦草看不清楚的問題：①醫院住院部啟用新的信息系統后，該科率先使用電子護理記錄。②對于少數未能使用電子護理評估單，杜絕涂改，出現涂改，一律重寫。 ③制作簡單的電子護理記錄模板。

1.8 評價

有形成果：①經過對策實施后，隨機抽取200 份病歷，出錯總數67 個，正確率明顯上升，體溫單和一般護理記錄超過目標值，專科護理記錄雖然正確率提升，但未達目標，需要進行下一個QC 循環。②修訂科室的護理文書書寫規范。 ③修訂科室護理文書書寫模板。 ④制定科室電子護理文書書寫模板。

無形成果：整個團隊學會了運用品管手法解決常護理工作中遇到的困難和問題，團隊的積極性，責任心，品管手法都較前有明顯提升。

2 結果

經過6 個月的實施，品管圈小組成員將該科室2018 年11 月—2019 年5 月時間段內的所有護理文書進行檢查，并將發現的問題登記在《護理質量持續改進登記本》。

與開展品管圈活動前護理文書書寫正確率由病歷出錯總數113 份降至67 份，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 品管圈活動前后護理文書出錯情況對比

根據1～5 分評價品圈活動前后圈員綜合素質，分數越高則表示素質越強。實施品圈活動后，圈員的綜合素質各項評分均有所上升， 且顯著高于實施活動前，見表2。

3 討論

（1）護理文書的主要作用為：①客觀反映患者治療過程以及病情變化情況，是提高護理質量管理的環節；②在醫患糾紛事件中，護理文書將成為醫療護理行為的法律證據，對保障醫護人員以及患者的合法利益方面具有重要的作用；③護理文書也成為衡量護理人員執業安全的重要指標，在護理人員的日常工作中起著導向作用。在該研究結果中，實施品管圈活動后，圈員的護理文書書寫出錯率遠低于活動前，這說明品管圈活動顯著提升護理文書書寫的正確率，提高了護理人員的工作效率，有效降低或防止醫患糾紛事件的發生，最終提升臨床護理服務水平，增強護理管理質量。

表2 品管圈活動前后圈員綜合素質對比

（2）品管圈活動對護理人員的作用[5]：①增加了護理人員對管理工具的使用，強化了護理人員在臨床中獨立解決實際問題的能力；②品管圈活動有助于調動護理人員主動學習護理知識以及臨床實踐技能的積極性，為護理人員營造良好的學習氛圍和競爭精神，增強護理人員書寫好護理文書的責任感；③作為一種護理質量改進方法，品管圈活動在臨床護理中的應用效果顯著，其不僅規范了護理人員文書書寫，讓護理人員明白書寫的重點內容，還提高了護理人員文書書寫的質量。 該研究結果表明，實施品管圈活動后，圈員的綜合素質各項評分均有所上升，且顯著高于實施活動前，這說明品管圈活動可有效增強護理人員的綜合素質。原因可能是通過給予護理人員針對性的護理干預，讓護理人員充分認識到了護理文書的重要性，加強了護理人員對文書的重視力度，使得護理人員在書寫的過程中端正態度。

通過該次品管圈活動，不僅提高了自己的組織管理能力，而且改善了工作存在的實際問題，提高了文書書寫正確率。 該研究中通過收集的數據， 為分析原因提供有力的證據，但是樣本量不足，不能完全說明問題。在下次的品管圈活動中要進行改進。