我國醫(yī)療保險按病種付費的實施現(xiàn)狀及問題

文| 尤曉霞

按病種付費的定義

按疾病支付可分為兩種形式：醫(yī)療機構根據(jù)疾病診斷分類以病種為付費單元確定付費標準，向醫(yī)療機構付費的方式，可分為單病種付費、疾病診斷相關組付費兩種形式。相比于單病種付費，疾病診斷相關組付費根據(jù)疾病嚴重程度、并發(fā)癥、并發(fā)癥等復蓋整個疾病譜，在不同組之間形成特定的相關疾病分類體系，醫(yī)療費用管理，服務質量監(jiān)督等方面更加科學和合理。由于我國開始按疾病支付的時間比較晚，地區(qū)差異很大，所以大部分地區(qū)還沒有完全具備與疾病診斷相關的隊伍和收費條件。

按病種付費支付方式的優(yōu)點

（1）減緩醫(yī)療費用的增長速度，控制醫(yī)療費用。按照按病種付費相關規(guī)定，入院治療中所有檢查化驗治療手術費用，都需要遵循統(tǒng)一的標準，讓患者在支付醫(yī)療費的過程中，能知曉所付醫(yī)療費用的具體明細醫(yī)療服務項目，有助于減少過度診療行為，減少不必要的費用支出，從而控制醫(yī)療費用。（2）降低醫(yī)療成本，減輕患者負擔。按病種付費方式下，患者支付的醫(yī)療費用與醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)院平均成本相關。固定的按病種付費標準，有利于促進醫(yī)院提高全院、全員成本意識，規(guī)范成本核算，構建科學化、精細化的科室成本核算管理控制模式，減少和控制過度醫(yī)療服務，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本，從而減輕了患者負擔，提高醫(yī)療資源的利用效率。（3）規(guī)范醫(yī)療診療行為，減少醫(yī)患糾紛。每一個單病種付費的實施，都有相應的標準化的臨床路徑和統(tǒng)一的付費額度，標準化的臨床治療路徑和合理化的費用結構相互結合，促使醫(yī)療服務提供者的診療行為更加合理、安全、規(guī)范，改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛。（4）合理分流患者，促進分級診療實施。根據(jù)各級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平和范圍，制定不同級別的病種付費標準，各層次參保人員按需自主選擇醫(yī)療機構和醫(yī)療服務，患者不再集中于大型醫(yī)院，有利于合理分流患者，促進分級診療制度的落地實施。

醫(yī)療保險按病種付費實施中的問題

（1）按病種付費管理制度不完善。目前，由疾病引起的支付形式并不普及，主要原因是前期的準備工作不足。所收錄的疾病數(shù)量有限，完全不能滿足臨床醫(yī)生的實際要求，實際操作太困難。疾病的選擇要有科學性，每個患者的疾病多不太一樣，必須保證整體數(shù)據(jù)的準確性，在具體實施過程中顯得非常復雜，嚴重阻礙了按疾病支付費用的實施進程。（2）實際執(zhí)行操作中的問題。在醫(yī)院的實際運作中，按病種付費存在一定的問題。比如，醫(yī)生的診斷和護理過程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標準費用懸殊很大。此外，還會出現(xiàn)同一住院治療中有兩個以上的病情符合單病種，但只能選擇一個較高金額的病種執(zhí)行等狀況。或者為了保護醫(yī)院自己的利益，當病人的費用很高但符合按病種付費方式時，醫(yī)院為了避免成本損失，可能出現(xiàn)調整患者的診斷和治療信息，規(guī)避高額費用的情況。

醫(yī)療保險按病種付費改進措施

（1）因地制宜制定按病種付費工作方案。由于地區(qū)差異，我國還沒有實行統(tǒng)一的按疾病支付制度，按疾病支付本身具有醫(yī)療保險出臺初期按地區(qū)管理的特點。各地開發(fā)按疾病支付費用的工作項目時，要根據(jù)自身的信息系統(tǒng)建設、經濟發(fā)展水平、歷年醫(yī)保運行數(shù)據(jù)等情況，確定合理數(shù)量的病種覆蓋范圍，選擇實際結算方法，保證管理能力可承受、醫(yī)保基金可持續(xù)、患者權益可保障。（2）采用靈活的考核辦法。無論對參保患者、定點醫(yī)療機構、還是醫(yī)療保險經辦機構都具有明顯的有利因素。首先，對于參保患者選擇按病種結算，節(jié)省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度；對于醫(yī)療機構，嚴格按照衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑和標準化診療規(guī)范的操作流程和住院流程，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)療護理質量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生，提高工作效率。（3）立足公開協(xié)商。第一，促進全面公開，公開促進公平。公開年度基金收入和支出預算以及調整基金支出總額，公開疾病范圍和分價，公開醫(yī)院系數(shù)計算方式，公開年終清算前的過程。二是進行多次協(xié)商，透明地促進協(xié)議。建立醫(yī)療保健管理機構和指定醫(yī)療機構之間的合作協(xié)商體系，在醫(yī)療機構和產業(yè)學會等臨床醫(yī)療領域發(fā)揮專業(yè)知識，積極參與疾病、分店和醫(yī)院系數(shù)的開發(fā)。目前廣東省形成了鼓勵兩立平等合作的醫(yī)療保健披露協(xié)商體系。授予醫(yī)療機構發(fā)言權，使醫(yī)療機構從終身處轉向參與者，提高醫(yī)療保險部門支付費用的合理性，控制醫(yī)療服務的“質量”，以實現(xiàn)流程管理的目的，避免“全不順序”和“粗暴拒絕”。（4）各大醫(yī)院之間要建立良好的競爭環(huán)境。各大醫(yī)院之間的適當競爭不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平、內部管理水平和服務質量，從而獲得經濟效益，通過適當?shù)母偁幹饾u形成激勵。醫(yī)院感受到競爭危機，患者有選擇權，醫(yī)院可以積極降低醫(yī)療費用。因此，如果醫(yī)院按疾病支付費用，必須加強與醫(yī)院相關的信息公開，引起醫(yī)院之間的健康競爭。

結束語

綜上所述，隨著社會經濟的不斷變化，醫(yī)院按疾病支付費用的這項管理工作出現(xiàn)了一定程度的問題，需要及時改善。制定合理有效的支付方式，以提供經濟實惠的醫(yī)療服務，保護患者個人利益，不斷提高醫(yī)療保健機構的服務效率，確保醫(yī)療保險和醫(yī)療服務健康協(xié)調。