新冠疫情下如何組織開展高水平臨床研究?

郭亞兵 孫劍 朱宏

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠疫情”)在武漢自報警發(fā)現(xiàn)到暴發(fā)過程，如同山洪來襲，初如涓涓溪流，繼而驟然滔滔洪水，讓人避之不及。2020年1月20日開始，武漢新冠定點醫(yī)院發(fā)熱門診和病房出現(xiàn)“擠兌”險情，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護用品等醫(yī)療資源出現(xiàn)缺口，及時趕到湖北的全國各地醫(yī)療隊和后勤支援，及時堵住了防疫潰口，解決了燃眉之急。但從長遠來看，對于新發(fā)傳染病的防控，最終的出路是要依靠科學(xué)研究。而作為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，開展高質(zhì)量的臨床研究更是責(zé)無旁貸。

2020年1月24日首批支援武漢的是廣東和上海的高水平醫(yī)院的醫(yī)療隊伍，不論在醫(yī)德、醫(yī)療水平、學(xué)術(shù)造詣等方面，都代表了國內(nèi)的一流水平。能當(dāng)排頭尖兵，能打贏遭遇戰(zhàn)，充分體現(xiàn)出了這支醫(yī)療隊崇高的醫(yī)德和醫(yī)療高水平的應(yīng)變能力；盡管在抗疫后期進行了一些臨床和實驗研究[1]，但在高水平臨床研究上卻乏善可陳。本文結(jié)合醫(yī)療隊實際情況，就在疫情下如何開展臨床研究進行經(jīng)驗總結(jié)。

一、初期輿論壓力造成研究興趣銳減

縱觀國內(nèi)情況，在疫情初期，病毒研究所和疾控中心等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用研究人員做了卓有成效的基礎(chǔ)工作[2]，很快分離鑒定出了肺炎病原微生物——新型冠狀病毒(后被正式命名為SARS-CoV-2)，為病毒核酸檢測和抗體檢測奠定了基礎(chǔ)，沒有病毒核酸檢測就無法精準確定傳染源，就不可能短期內(nèi)控制住疫情。臨床研究方面，由鐘南山團隊匯聚全國多家單位的臨床患者數(shù)據(jù)，對新冠肺炎臨床特點進行了分析，描繪出了新冠肺炎疾病基本臨床表現(xiàn)特點[3]。藥物臨床試驗方面卻無大成就。在疫情期間國內(nèi)組織了近百例次的臨床研究，少有多中心臨床研究真正完整實施，即使美國吉利德(Gilead)公司發(fā)起的瑞德西韋治療新冠肺炎的多中心臨床試驗也因病源不足而提前終止入組。

疫情初期，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員忙于救治患者，無暇顧及臨床研究，需要專職研究人員主動與臨床一線醫(yī)生保持合作，但現(xiàn)實是專職研究人員無任何機會或未努力與一線醫(yī)務(wù)人員合作，兩者呈脫節(jié)狀態(tài)。反而是一些民營企業(yè)，想方設(shè)法主動與一線醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，開發(fā)和驗證臨床應(yīng)用產(chǎn)品，例如抗體檢測試劑盒、移動聽診記錄系統(tǒng)、機器人應(yīng)用等。究其原因，是疫情初期研究人員受到“只寫論文不防疫”的輿論壓力，影響了積極投身研究的熱情。科學(xué)研究與防疫并不矛盾，此時更需要專業(yè)人士站出來、通過科學(xué)證據(jù)進行正確的引導(dǎo)輿論，糾正對科學(xué)防疫認識的偏差。

二、醫(yī)療隊伍中缺少臨床研究高素質(zhì)人員

廣東首批醫(yī)療隊在除夕夜緊急馳援武漢，支援處于疫情暴風(fēng)眼的漢口醫(yī)院。作為首批三家定點醫(yī)院中唯一的綜合醫(yī)院，漢口醫(yī)院在一夜間轉(zhuǎn)型為傳染病收治醫(yī)院，無論防護設(shè)施完善或人員經(jīng)驗都需適應(yīng)，匆忙應(yīng)戰(zhàn)局面，醫(yī)院全體職工面對爆棚涌入的新冠肺炎患者，雖有醫(yī)務(wù)人員不斷病倒減員，仍然異常頑強堅守救治防線，待到援軍到來時，抗疫防線已近崩潰邊緣。廣東首批醫(yī)療隊128名醫(yī)務(wù)人員，由來自廣州9家高水平教學(xué)醫(yī)院的呼吸、重癥、感染等學(xué)科醫(yī)教研骨干組成，少部分人員有抗SARS經(jīng)歷，但大多數(shù)未經(jīng)歷過疫情救援，需要適應(yīng)過程。同時，數(shù)小時內(nèi)緊急組建的混編團隊，去打如此殘酷的疫情遭遇戰(zhàn)，形成堅強的戰(zhàn)斗力也需要團隊內(nèi)部的磨合，陌生的隊員間也需要時間相互了解認識。因此，戰(zhàn)疫初期醫(yī)務(wù)人員全部精力在組織救治患者，無暇顧及臨床研究。至2月5日后，方艙醫(yī)院陸續(xù)開放接收輕癥患者，定點醫(yī)院才有空床位，醫(yī)務(wù)人員才有空余時間考慮開展臨床研究。廣東首批醫(yī)療隊在漢口醫(yī)院檢驗科開始進行新冠病毒抗體試劑盒的驗證研究[4]；引入廣東臨床研究團隊開展臨床病例數(shù)據(jù)分析研究；組織磷酸氯喹抗病毒治療的隊列研究[5]；以及隊員自行開展的小型研究。總體來講，雖然隊員們有臨床研究意識，但臨床研究高素質(zhì)人員不多，臨床研究組織執(zhí)行力不足，因此結(jié)果不理想。

臨床研究在國內(nèi)高水平醫(yī)院開展已普遍，例如南方醫(yī)院肝臟腫瘤中心每年新開的藥物和器械多中心臨床研究項目在10余項，醫(yī)療隊隊長是該單位臨床研究PI和倫理委員會專家組秘書，因此，醫(yī)療隊具備組織開展臨床研究的能力。研究者發(fā)起的磷酸氯喹抗病毒治療的隊列研究，方案和倫理等流程已完善，但組織執(zhí)行過程中遇到問題：一是隊員對臨床研究的認識不足，參與積極性不高；二是沒有信心，認為漢口醫(yī)院沒有完成臨床試驗的能力；三是沒有強有力地去組織實施與督查研究進展。前者原因是主要的，反映出臨床醫(yī)生對臨床研究缺乏認識，多數(shù)人未親自設(shè)計或參與過臨床研究，對臨床研究過程不熟悉或缺少經(jīng)驗。臨時組織的醫(yī)療隊缺乏相互協(xié)調(diào)配合也是難以組織臨床研究的重要原因。

三、經(jīng)驗教訓(xùn)與建議

(一)思想上樹立科學(xué)防疫觀念，行動中貫徹落實科學(xué)防疫 無論何種突發(fā)事件，相關(guān)研究團隊或人員應(yīng)該作為必須人員隨隊派出，其任務(wù)是收集信息，提供防治相關(guān)決策建議，組織開展研究。本次防疫成功案例有洪湖抗疫模式，重要的成功原因是整建制派出不僅有醫(yī)療救治、院感控制人員，而且有臨床與實驗研究人員、檢驗技術(shù)人員、信息化人員。在醫(yī)院救治患者同時，還延伸到高危人群的篩查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的防疫管理。成立了臨床救治組、護理組、后勤保障組、感控組，此外還有綜合組、核酸檢測組和大數(shù)據(jù)組。綜合組能協(xié)調(diào)各級政府組織、各個定點醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；核酸檢測組就地搭建病毒核酸檢測平臺；大數(shù)據(jù)組實現(xiàn)搭建縣域統(tǒng)一的醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)和居民健康大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)信息互通、數(shù)據(jù)共享，為疫情防控提供精準指導(dǎo)，也為科學(xué)開展臨床研究奠定堅實的基礎(chǔ)。

(二)應(yīng)集中資源優(yōu)勢，定向委托、自上而下組織開展高水平臨床研究 對于疫情防控有重大意義的科學(xué)問題，建議由國家部委牽頭，指派相關(guān)的國家隊來組織開展研究，需自上而下有組織地執(zhí)行并監(jiān)督問責(zé)。這次疫情防控中，之所以會出現(xiàn)大量低水平重復(fù)的臨床研究，關(guān)鍵原因就是缺乏組織。各個省、各個醫(yī)院派出的醫(yī)療隊，往往只接管一個病區(qū)上百張床位，覆蓋的人群少，總結(jié)的臨床資料十分有限，無法回答關(guān)鍵科學(xué)問題。經(jīng)過最近20年的發(fā)展，國內(nèi)已經(jīng)培養(yǎng)了一批能主持開展高質(zhì)量臨床研究的權(quán)威專家且有豐富的經(jīng)驗，如能將全國新冠患者的臨床資源調(diào)動起來，定向委托給這樣的研究團隊，分工協(xié)作，一定能為打贏新冠科技戰(zhàn)爭帶來更有價值的科研成果。

(三)要進一步解放思想，讓研究人員能心無旁騖地開展研究 疫情初期，受到問責(zé)制和輿論導(dǎo)向的影響，研究人員束手束腳，不敢大張旗鼓地開展研究。似乎認為全身心投入患者救治是主業(yè)，開展科學(xué)研究就是搞副業(yè)，甚至有觀點認為不能在疫情防控中搞科學(xué)研究，將臨床救治與科學(xué)研究割裂開來甚至對立起來。其實，離開科學(xué)研究，臨床救治就只是一門經(jīng)驗科學(xué)，談不上進步和發(fā)展。必須要向科學(xué)研究要生產(chǎn)力，才能提升新冠肺炎的預(yù)防和救治技術(shù)，為全人類服務(wù)。需要給行政管理人員松綁，給研究人員寬松的環(huán)境，去創(chuàng)造去突破，讓他們心無旁騖地開展科學(xué)研究，為打贏疫情防控這場戰(zhàn)疫貢獻科技界的力量。