經(jīng)皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的中西醫(yī)治療進展▲

王智群 劉汝專

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院脊柱二區(qū)，南寧市 530000，電子郵箱：1261346187@qq.com)

【提要】 隨著椎間孔鏡技術的開展，經(jīng)皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥術后的殘留癥狀相繼被報道出來，由于目前對該病的報道較少，在殘留癥狀的發(fā)生原因及最佳治療方面還存在爭議。本文從腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術后殘留癥狀的發(fā)生原因、中西醫(yī)治療進展進行綜述，以期為臨床治療該殘留癥狀提供參考。

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)突出或脫出，壓迫神經(jīng)根而引起腰痛、下肢麻木或放射痛等一系列癥狀的臨床綜合征，是臨床上的常見病及多發(fā)病，發(fā)病率為20%～30%[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)具有切口小、出血少、術后恢復快、對脊柱穩(wěn)定性破壞小、可鏡下取出突出髓核對受壓神經(jīng)根直接減壓等優(yōu)點，在臨床上應用取得較好療效，已逐漸被廣大LDH患者接受。然而，隨著手術的普遍開展，不同程度的術后殘留疼痛也被相繼報道[2]。對于其殘留疼痛的治療，各家有不同觀點，治療上西醫(yī)多予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎鎮(zhèn)痛及康復功能鍛煉等對癥治療，而中醫(yī)多從“益氣活血、通經(jīng)活絡、補益肝腎”的治法入手，均取得不錯的臨床療效[3]。因此，為加強對LDH的認識，為臨床診療提供參考，本文從殘留癥狀的發(fā)生原因、中西醫(yī)治療PETD術后殘留癥狀的治療進展進行綜述。

1 PETD術后殘留癥狀的發(fā)生原因

1.1 術后神經(jīng)根充血水腫 神經(jīng)根長期被突出的髓核壓迫，當解除機械壓迫后，神經(jīng)根的充血水腫仍可能持續(xù)存在一段時間，并且PETD術中的操作也會加重神經(jīng)根的炎癥水腫[4]，導致患者術后殘留疼痛、麻木等癥狀。

1.2 術后疤痕組織形成 手術后疤痕指在手術范圍內(nèi)形成的纖維化疤痕組織，是創(chuàng)傷后機體的一種修復機制。在長期的臨床觀察中，Schofferman等[5]認為術后硬膜外疤痕的形成是術后殘留癥狀的重要原因之一。

1.3 手術方式不合理 目前PETD以Yeung等[6]介紹的改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術和Hoogland等[7]在改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術基礎上發(fā)展并提出的經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術最具代表性。周躍等[8]認為改良同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)椎間盤減壓技術適用于包容性腰椎間盤突出和韌帶下型腰椎間盤突出，對中央椎管和側隱窩狹窄難以有效處理；而經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術適應證較廣，適用于巨大型、脫出型和伴有椎間孔狹窄的腰椎間盤突出。因此根據(jù)腰椎間盤突出的類型選擇合適的手術方式是避免術后殘留癥狀的關鍵。

1.4 術中神經(jīng)根包膜、神經(jīng)根損傷 PETD鏡下操作應保證視野的清晰，勿盲目操作，避免損傷神經(jīng)根包膜及神經(jīng)根[4]。溫冰濤等[9]認為神經(jīng)根緊貼椎間盤，其張力過大，椎管內(nèi)結構不清以及神經(jīng)根變異為術中神經(jīng)根損傷的主要原因。

1.5 其他原因 術中未將椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物、熱凝副產(chǎn)物及時引出，上關節(jié)突的處理不充分[10]，手術動作粗暴[11]等是導致椎間孔鏡工作通道不暢及突出椎間盤周圍組織水腫、神經(jīng)根周圍小動脈出血[12]等的原因。

2 西醫(yī)治療

2.1 營養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療 王躍新[13]發(fā)現(xiàn)鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合甲鈷胺治療LDH較單純使用甲鈷胺療效顯著。楊芳等[14]分別采用注射用鼠神經(jīng)生長因子和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療LDH術后殘留癥狀的患者，2周后前者有效率為79.17%，高于后者的66.37%。車武等[15]報道神經(jīng)妥樂平聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療LDH術后殘留癥狀的總有效率達到72%。楊娟等[16]報告神經(jīng)妥樂平可有效改善PETD術后殘留的疼痛、麻木等癥狀，總有效率可達90.3%。營養(yǎng)神經(jīng)類藥物通過修復受損神經(jīng)細胞，保護缺氧神經(jīng)元，促進軸突的形成，提高神經(jīng)傳導速度，恢復突觸的傳遞功能，調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能等作用，改善PETD術后疼痛狀態(tài)[17]。

2.2 激素治療 劉燦輝等[18]采用得寶松硬膜外腔注射治療18例LDH術后疼痛患者，治療2周后采用視覺模擬量表評分評定療效，總有效率達到88.8%。韓廣等[10]在PETD結束后，通過手術通道向受壓神經(jīng)組織周圍注射復方倍他米松和羅哌卡因，較術后單純給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療效果明顯。PETD術后早期使用激素可以抑制毛細血管擴張，減少術區(qū)炎性水腫，抑制白細胞的浸潤從而減輕炎性癥狀，后期能抑制成纖維細胞的增殖，延遲肉芽組織的形成，減輕術后粘連[19]。

2.3 術后康復功能鍛煉 McKenzie療法是通過活動椎體，達到椎體及神經(jīng)根微調(diào)的目的，從而減輕神經(jīng)根受壓情況，最終達到緩解和減輕疼痛麻木的一種康復治療技術[20]。余曉杰[21]指出PETD術后采用McKenzie療法可以降低腰痛視覺模擬量表評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分，改善患者的腰部疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陳力[22]采用核心肌力訓練的方法治療30例PETD術后殘留腰腿痛患者，訓練早晚各1組，持續(xù)練12周后發(fā)現(xiàn)患者術后疼痛及腰椎功能明顯改善。PETD術后進行功能鍛煉可以減輕術區(qū)神經(jīng)根的粘連，增強腰背核心力量，提高脊柱的穩(wěn)定性[23]。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療 中醫(yī)學認為，LDH及其術后殘留癥狀歸屬于中醫(yī)學上的“腰痛、痹癥”等范疇。“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“氣不通則麻”，“血不通則木”，“腰痛，精氣虛而邪客病，腎虛為其本，風、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀是其標”[24]。PETD術后殘留癥狀為痰瘀阻絡、肝腎虧損、氣血虧虛所致，故治療應著重益氣活血、通經(jīng)活絡、補益肝腎等法。賈瓊等[25]應用獨活寄生湯加減治療30例PETD術后殘留癥狀患者，治療結束后采用改良MacNab評定臨床療效，總有效率達90.0%。王春紅[26]采用自制十味筋骨寧丸(制馬錢子、生地、當歸、全蝎、制乳香、制沒藥、蜈蚣等)治療50例PETD術后殘留癥狀患者，總有效率為88%。張鴻等[27]運用補腎強脊湯(川牛膝、黃芪、白芍、當歸、熟地、生地、乳香、枸杞子、甘草等)治療32例PETD術后殘留癥狀患者，有效率達81.25%。

3.2 針灸治療 針灸治療主要通過刺激穴位，改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，促進局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，減輕炎性物質(zhì)對神經(jīng)根的刺激，從而緩解患者疼痛等癥狀[28-29]。龔晨等[30]采用PETD結合溫針灸的方法治療30例LDH患者，治療2周后無一例患者出現(xiàn)殘留神經(jīng)癥狀，較單純采用PETD治療的患者效果好。胡斌祥等[31]分別采用PETD聯(lián)合針灸及單純PETD治療LDH患者，治療后6個月兩種治療方式的優(yōu)良率分別為94.1%和91.5%，認為針灸治療可以有效縮短LDH患者的術后恢復時間，提高臨床療效。

4 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合診療模式可滿足廣大PETD術后殘留癥狀患者要求，近年來廣受推行。阮朝陽[32]選取25例PETD術后殘留癥狀患者，給予口服消栓口服液聯(lián)合甲鈷胺治療2周，分別在治療結束后2周、6周、12周進行腰椎疼痛視覺模擬量表評分，發(fā)現(xiàn)評分逐漸下降，患者殘留癥狀明顯改善。朱杰等[33]選取43例PETD術后殘留癥狀患者，術后7 d開始口服強腰祛痛湯(炒白芍、雞血藤、炙黃芪、川桂枝、地龍、鹽杜仲等)、甲鈷胺膠囊及塞來昔布膠囊，連續(xù)服用2個月后總有效率達到88.4%。

5 小 結

綜上所述，對于PETD術后殘留癥狀，西醫(yī)多予營養(yǎng)神經(jīng)、激素等對癥治療，注重術后早期康復鍛煉，而中醫(yī)多從“益氣活血、通經(jīng)活絡、補益肝腎”的治法入手，在臨床治療中也取得不錯成績。隨著PETD的推廣及應用，關于患者術后殘留神經(jīng)癥狀的機制研究，以及以治療術后殘留癥狀為目的的大樣本、多中心、長期的臨床研究將是今后研究的熱點。