胃癌患者術后疲勞情況及其影響因素分析▲

包 磊 宗旭芳 李曉波

(1 江蘇大學附屬醫院手術室，鎮江市 212001，電子郵箱：arisibl@163.com；2 江蘇大學心理中心，鎮江市 212013)

術后疲勞不同于籠統的疲乏、慢性疲勞綜合征或癌性疲乏，它是一組由手術創傷或應激引起的疲乏，發生于術后恢復期(主要是術后1周至1個月)或更長時間內的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列癥候群[1]。胃癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，手術切除是其主要的根治手段。據全球腫瘤流行病統計數據顯示，2018年我國胃癌新發病例占全球的42.6%[2]。因此，了解胃癌患者術后恢復期的疲勞發生率、變化趨勢及其影響因素對預防術后疲勞有重要意義。本研究分析了接受胃癌根治術患者術后30 d的疲勞變化趨勢，并分析患者術后30 d疲勞程度的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3～8月在江蘇某三甲醫院普外科行擇期胃癌根治術的患者作為研究對象。依照多因素分析樣本量粗略計算公式，受調查的樣本含量可以擴大為變量數目的5～10倍[3]，本研究計劃對24個變量進行分析，樣本量最少約為24的5倍，即120例；為了減少誤差帶來的偏倚，再將其擴大10%，即至少納入132例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；(3)有明確手術指征且無禁忌證的擇期胃癌根治術患者；(4)同意參加本研究。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎等功能障礙；(2)伴有嚴重視聽障礙或精神障礙；(3)非計劃性再次手術的患者；(4)多器官聯合手術和腫瘤廣泛轉移未能行根治性切除的患者；(5)中途退出本研究者。最終納入159例患者，均為已婚。本研究經江蘇大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床病例報告表：自制一份臨床病例報告表，收集患者的社會人口學和疾病相關資料，包括性別、年齡、付費方式、疾病認知、文化程度、職業特征、不良嗜好(吸煙、嗜酒)、術前指標(包括體質指數、禁食時間、血漿白蛋白、血紅蛋白、K+水平、白細胞、心肺功能、術前基礎疾病)、手術時間、手術類型、術后住院時間等。

1.2.2 住院患者焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)：于術前1 d采用HAD量表進行評估。該表可分為焦慮和抑郁兩個因子，主要應用于篩查綜合醫院住院患者的焦慮和抑郁情緒，并以8分作為焦慮或抑郁的臨界值[4]，即評分>8分則認為存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.3 營養風險篩查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)評分：于術前1 d采用NRS2002進行評估。NRS2002評分以3分為界，≥3分表示存在營養不良并且需要營養干預[5]。

1.2.4 疲勞視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]：可以評估患者主觀上的疲勞感覺，該量表為一條標有數字0到10的刻度尺，患者依據自己的主觀感受，在尺上刻畫出自己目前疲勞程度所處的位置；其中0表示沒有疲勞，10表示無法堅持的疲勞[6]。

1.3 研究方法 收集患者人口學、疾病學、心理學等相關資料，并在術前1 d與術后3 d、7 d、14 d、30 d分別對患者的疲勞程度進行評估。其中心理學和術后疲勞的評估均由本研究的研究者完成；已出院的患者采用電話隨訪完成疲勞程度評估，避免誘導式詢問；由課題組成員查閱病歷收集其余資料。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料采用重復測量方法分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關檢驗；患者術后30 d疲勞的影響因素采用多元線性回歸模型(逐步回歸法)分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后30 d內疲勞的變化趨勢 術前1 d與術后3 d、7 d、14 d、30 d的疲勞發生率分別為66.0%、100%、100%、97.5%和87.4%；VAS評分有隨時間變化的趨勢，其中術后3 d疲勞得分最高。見表1。

表1 159例患者圍術期各時間點疲勞水平

2.2 患者術后30 d疲勞狀況的單因素分析 接受開放式手術、心肺功能不正常的患者疲勞得分分別高于接受腔鏡手術、心肺功能正常的患者(P<0.05)；其他人口學特征的患者疲勞得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同人口學特征患者術后30 d的疲勞得分比較(x±s，分)

2.3 胃癌患者術后30 d疲勞狀況與手術時間等指標的相關性分析 術后住院時間、術前禁食時間、NRS2002評分、術前焦慮及抑郁評分、術前1 d VAS評分與術后30 d疲勞得分呈正相關，術前白蛋白、血紅蛋白、體質指數與術后30 d疲勞得分呈負相關(均P<0.05)。見表3。

表3 手術時間等指標與術后30 d疲勞的相關性分析

2.4 影響術后30 d疲勞的多因素分析 以單因素分析有統計學差異的指標作為自變量，以疲勞得分為因變量，進行多元線性回歸，連續變量資料采用實際值，其他自變量賦值見表4。結果顯示，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 自變量賦值

表5 術后30 d疲勞的多元線性回歸

3 討 論

疲勞是一種不適的主觀感受，北美護理診斷協會將疲勞定義為由個體自身感知的一種強烈而持久的倦怠感，以及從事腦力和體力工作時的無力感，這種感覺不因休息而緩解[7]。隨著對疲勞研究的深入，其各個分支領域的研究也逐漸受到重視，例如慢性疲勞綜合征、癌性疲勞、術后疲勞等。與前兩者不同的是，術后疲勞主要是由手術以及手術相關治療引起，并且不會隨著手術創傷的愈合而完全消失，它往往會持續一段時間。有文獻報告，術后疲勞最容易出現在腹部大手術中[8]，這可能是因為腹部手術不僅創傷大，而且術后常出現嚴重的胃腸道癥狀。一項針對加速康復項目的遠期隨訪研究顯示，接受腹腔鏡腹部手術的患者有1/3在出院后2周仍存在嚴重的胃腸道癥狀[9]，這些癥狀可能引起或進一步加重術后的營養不良，進而導致疲勞發生。

研究顯示，術后疲勞的發病情況與手術方式有關[10]。本研究中，胃癌患者術后3 d、7 d的疲勞發生率高達100%，術后30 d仍高達87.4%，這與相關文獻[11]報告結果相似。本研究發現，術后3 d的疲勞得分最高；隨著康復的進程，疲勞程度逐漸下降，但術后30 d的疲勞得分仍高于術前1 d，這提示胃癌根治手術引起的疲勞在術后還持續存在。研究發現，術后疲勞的病因主要有手術創傷、內分泌代謝紊亂、營養不良、心肺功能下降、骨骼肌萎縮、炎癥因子和神經遞質的釋放以及心理社會因素[12-13]。胃癌根治術的創傷大、麻醉復雜，術后切口疼痛、營養不良給患者及其家庭帶來困擾，切口的疼痛和營養不良還可以進一步導致患者早期活動意愿和活動耐力下降，進而使心肺功能無法恢復到術前水平，同時炎癥反應和分解代謝的加劇使得骨骼肌發生萎縮，導致患者出現久久不能褪去的無力感。

相關研究結果顯示，術前疲勞、手術類型、禁食時間、術后住院天數、心肺功能等是患者術后早期疲勞發生的因素[10，14]。本研究多元線性回歸分析結果顯示，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。目前對術后疲勞的干預措施主要有全程營養支持、生長激素治療、心理護理和中醫中藥療法，但胃癌病因復雜，上述措施相對單一、效果有限。根據“治未病”的思想，結合本研究的結果，針對胃癌術后疲勞的特點，筆者建議在臨床中可通過縮短禁食禁飲時間、條件允許者進行腹腔鏡微創手術、術前給予充分營養支持，來達到早期康復、縮短術后住院時間的目的。同時本研究還發現，術前焦慮也是影響患者術后疲勞的因素，因此，醫護人員可采取個性化的心理干預措施，從認知、情緒、講解疾病及手術知識等方面著手，緩解患者的焦慮情緒，從而達到消除術后疲勞的效果[15]。同時，還可以建立有效的延續性干預策略。目前，“互聯網+”的醫院-社區一體化管理模式在慢性病和老年人的健康照顧中取得了良好的效果[16]，對胃癌術后疲勞的遠期干預可以借鑒。此外，術前心肺功能也是術后30 d疲勞發生的影響因素，這提示術前心肺功能差的患者術后恢復速度相對較慢。有研究顯示，術前心肺功能差的患者，術后住院時間更長，其原因是患者恢復到術前心肺功能需要更長的時間，因此導致疲勞不能恢復[17]。

綜上所述，胃癌患者術后疲勞的發生率高，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素。