理脾非獨治脾之我見
——淺談和中運脾法在臨床中的應用

宋東紅

脾胃居于中焦為五臟之中軸，中焦運則五臟安，五臟安，氣血和則百病不生。氣是構成人體和維持人體機能的基本物質。正如《莊子·知北游》謂“人之生也，氣之聚也，氣之聚則為生，散者死”。《難經》曰:“氣者人之根本也”。氣是流動著的細微的基本物質。氣在人體中經常處于不斷自我更新和復制，在這新陳代謝過程中，物質的運動變化及其伴隨能量轉化稱之氣化。人體以氣機暢達為要，脾胃為氣機升降之樞紐[1]。血亦是構成人體的基本物質，而生成血的基本物質是脾胃所化生的基本物質。《靈樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，故脾主運化為氣血生化之源。氣血流暢，五臟四肢百骸得養。脾為太陰濕土，得陽始運，故其喜燥惡濕，以升為健；胃為陽明燥土，得陰始安，其主受納，喜潤惡燥，以降為和[2]。脾胃納運結合，剛柔相濟，升降相因，升清降濁共同完成中焦的生理功能。中焦有運之太過和運之不及之病理，當運之太過時則人體機能亢奮而為陽熱之病，當運之不及而為陰寒和濕滯之疾。當脾虛失健則清氣不升，或眩暈，或健忘，或昏迷等或滑瀉等，胃氣不降則濁陰不降則滿脹，濁陰不降濁，其上犯亦可至眩，或健忘，或昏迷等。脾病多虛，胃病多實[3]，治病即調其虛實復其陰陽平衡，陰陽和則諸癥消。脾胃觀有廣義和狹義之分。筆者試運用脾胃論學說和藏象學說等中醫基礎理論，結合《傷寒論》和《金匱要略》 等有關理論及筆者臨床實踐體會，進一步探討廣義的脾胃臟象理論，以明理脾非獨治脾之理。

1 土載四行 運脾可安五臟

五臟皆有土德。如《景岳全書》所論：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，脾胃亦有五臟之氣，此其互為使”。土爰稼穡[4]即“春種曰稼，秋收曰穡”。“稼穡”是指農作物的播種與收獲。土具有播種莊稼收獲五谷和生長萬物的作用。取象比類，土的這種特性進而引申為土具有生長、承載、長養的性質。中國傳統文化故有“土載四行”“萬物土中生、萬物土中滅”“土為萬物之母”之說。故凡有此作用和特性的事物和現象，皆歸于土。《醫學真傳》曰：“五行之要在中土，火無土不潛藏，木無土不植立，金無土不化生，水無土不停蓄”。此對五行中土的重要性做出重要論述。萬物皆有陰陽，宇宙中的一切現象的發展和變化，都是陰陽兩種勢力的相互作用的結果。如《素問·陰陽應象大論》所論：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。我國古代哲學認為陰陽互根互用，即相互對立的雙方，既相互對立，又相互依存，相互化生，相互為用，相互吸引共同處于一個統一體中。五臟皆有陰陽，陽者生也，陰者承載也。《易經》象曰：“乾，天行健君子以自強不息；地勢坤，君子以厚德載物”。乾者陽也，坤者陰也。故萬物皆有生長化收藏，醫哲同理。正如《禮記·中庸》所論：“中者也，天下之大本也;和者也，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉 ”。虛證：中氣虛，補脾益氣以補中益氣湯方；中陽虛，補中陽以理中丸類。實證：屬濕熱證除脾濕用二妙類，屬寒濕用理苓之類；和胃，清陽明實熱白虎湯等；熱積承氣湯方，寒積大黃附子湯方。熱虛證，益胃湯及麥門湯輩；寒熱錯雜，脾胃同病宜寒熱同用如辛開苦降法之半夏瀉心湯等脾胃同調，調其升降，以復中焦之職。虛實錯雜當攻補兼施，根據虛實多少，確定攻補之多少。總之，正勝邪退，邪去正安，陰陽和合，中焦運轉正常，五臟安和。

2 天人合一 和中療疾當參天地應四時

人乃一小宇宙。三才一體整體觀是中國古代哲學基本命題之一，用來認識物質世界和人類社會。正如《周易·系辭下》言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”。中醫學汲取我國古代哲學思想構建中醫學理論框架。正如《素問·寶命全形論》所述：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成”。《素問·舉痛論》言：“善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”。天人合一，療疾當參天地應四時，理脾運中亦當參天地應四時。

中焦為軸屬土，四方為中，應四時為長夏。路志正曾有論提出[5]：“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”。路老辨證用方時刻顧護脾胃以運轉中焦。肝屬木，四方為東，應四時為春；心屬火，四方為南方，應四時為夏；肺屬金，四方為西，應四時為秋；腎屬水，四方為北方，應四時為冬。理中應因時、因地、因人制宜，和陰陽而調之。長夏之節濕邪蘊蒸，用藥多適當結合辛溫苦燥淡滲除濕之劑。外邪寒邪致病，夏季人體腠理開泄，用藥辛溫發散麻桂需用宜慎，防傷陽損陰，寒冬人體腠理致密，用藥麻桂宜重祛邪務盡，量輕則杯水車薪，藥力難濟。內傷之疾，秋季天氣干燥，燥藥宜慎，用藥宜潤；冬季天氣寒冷，慎用寒涼，用藥宜溫宜斂。不同地域，地勢高下有別，氣候有寒熱燥濕及水土性質各異。在診療疾病中均要予以參考。西北地域，氣候寒燥，陽氣內斂，人體腠理密閉，若感受風寒，麻桂用量宜重,東南之人氣候溫暖潮濕，患者腠理開泄，發散藥宜輕。瘦人多火，臟器瘦薄者，用藥輕靈，宜清宜潤宜補;肥人多痰，臟器厚者用藥宜重，用藥宜消宜通。總之，用藥勿要使藥之太過與不及，使中焦得運，五臟安和。

3 理脾非獨治于脾 和五臟可安中運脾

五臟相生相克，臟腑機能相互影響。臨床中治療疾病當結合臟腑生理病理與天時關系遣方用藥。參天時春天理中焦宜治肝病或療疾參之以調肝之法，或疏肝或平肝助中焦暢達，因肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。土虛則木易乘之，木不舒則中焦之氣機不暢。調中需調肝，肝氣滯，疏之以辛散之藥如柴胡、防風、陳皮、吳茱萸、佛手，方用吳茱萸湯、逍遙散、四逆散、痛瀉要方等之品以調中焦之滯，肝之陰不足用以白芍、枸杞、菊花、石決明等陰柔之品，方用一貫煎、芍藥甘草湯和之，或兩者兼施選用一方為主另一方為輔。乙癸同源，肝腎同源[6]。冬季調中宜養腎，療疾參之以調腎或佐調腎之藥。腎育元陰元陽，腎陰不足不能涵養肝木，肝陽亢，則木火乘土，火傷中焦之陰則胃不和；腎陽不足，則肝木不達，則脾不健。中陽不足需合補腎陽，胃陰不足需滋腎陰，以調脾胃之升降，助腎陽藥用附片、肉桂、補骨脂、菟絲子等，方用腎氣丸、右歸丸、四神丸、附子理中丸之輩，滋陰用六味地黃丸、左歸丸、一貫煎之屬。肝居左主升，肺居右主降[7]，肺之宣肅失常則水濕滯，肺金虛則腎水不生。肺之功能失常則中焦之氣不降，故在調理脾胃可佐以百合、杏仁、薏苡仁、麻黃、桔梗等，潤降百合知母湯或百合地黃湯；開肺氣麻黃湯、桂枝湯或銀翹散、桑菊飲輩。秋季宜治肺或佐調肺之法。心為火臟，心陽不振當益之四逆湯，心之氣陰不足益之以生脈飲，心陰虛火旺治之黃連阿膠湯等，心病夏季宜防之治之。心腎相交[8]，水火相濟，則腎水不寒，心火不亢，調中需調心腎濟水火，如黃連配肉桂交泰丸，黃連配吳茱萸為左金丸，麥冬配菟絲子，黃柏配肉桂亦為助水火之交泰即為妙法也。總之，調中可安五臟，和五臟可以調中，臨證時可根據主從靈活施治，五臟安和，使中焦得運。

4 調氣血 可安中運脾

顏徳馨[9]推崇“氣為百病之長，血為百病之胎”之說，發明“久病必有瘀，怪病必有瘀”的診療思路，故指出氣血不和，百病變化而生，不論疾病來于何方，首先干擾氣血，功能失常，陰陽失衡，五臟失和，以“疏其氣血，令其調達而致和平”為大法，愈疾當和五臟，調氣血，或疏或補，補人參、黃芪、當歸、熟地黃等方用八珍之屬，疏當用桃仁、紅花、柴胡、枳殼等方用血府逐瘀湯輩。故五臟安和，氣血調暢則百病消。

古人曾論：“百病生痰”“怪病生痰”“痰生百病”。痰有廣義之痰和狹義之痰之分。總之，其為人機體水液代謝異常形成的病理產物，病理變化復雜，其為病使臟腑功能紊亂，病情變化多端。痰有風痰、寒痰、熱痰、燥痰、老痰和濕痰之別。醫者多論：“脾為生痰之源”。筆者認為痰之所生非獨生于脾也。或生于五臟或生于六腑，或生于外感或生于內傷。治療痰證當知病之所在或散外邪，或予暢氣，或予和血，或予祛寒，或予清熱，或予化濕以和陰陽。故安五臟，祛邪安正是治痰之要，使五臟安和，陰陽和合，諸痰自消。治痰之法，精血弱者熟地黃、當歸、枸杞子、鹿角膠、龜甲膠之屬非重用不可，氣虛而怯者非黃芪、人參、白術、山藥之類不效，邪實多參用陳皮、枳殼、法半夏、膽南星、甘遂等理氣化痰峻逐之品，使氣順痰消。

痰為有形之邪，易阻氣機，氣機不暢，則血不行；血不利則為水，水濕聚而成痰。痰瘀病理互為因果，終為痰瘀為患，病情更為復雜。正如朱丹溪所論：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀為病，病情多為深重，虛實錯雜為患，治療當痰瘀同治，扶正與祛邪同用，分清虛實主次，斟酌用之。總之，使邪去正安，祛邪而不傷正，使氣血流暢，五臟安和，中焦得運。

5 驗案舉例

案例1 胡某某，女，38歲。2016年1月10日初診。患者以“入睡困難，甚整夜不能入睡半年，加重10 d”為主訴來診。患者平素身體健康，半年來入睡困難，服安神補腦液每次10 ml,每日3次，嚴重時服安定片效果不佳，病情時輕時重，近日病情加重，徹夜不眠。現要用中藥治療。刻診，現癥狀:頭暈，頭痛，心煩易怒，腰膝酸軟，畏寒怕冷，飲食二便正，其月經量少，先后不定，色暗。舌質紅，舌體瘦小。脈細弦。診斷：不寐(陰虛火旺，熱邪擾心)。治則:滋陰降火，寧心安神。方藥:黃連9 g，阿膠(烊化)12 g，當歸15 g，白芍15 g，黃芩10 g，黨參15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，鹿銜草30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，棗仁15 g，郁金12 g，焦山楂10 g，懷牛膝10 g，肉桂(后下)3 g，雞子黃(兌服)1枚。7劑，水煎服，每日1劑。2016年1月17日復診，患者能正常入睡，頭痛，頭暈己除，舌質紅，苔薄白，脈弦。仍守上方7劑予以鞏固。半年后隨訪，患者病愈。

按:《黃帝內經》稱不寐為不得臥和目不瞑，其《靈樞》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰者陰氣虛，故目不瞑矣”。所以，由此可見陽不入陰是其發病機制。該患者失眠日久，耗傷陰血，陰虛火旺，熱邪擾心，而患失眠頑疾。此為脾運太過，陰陽失和所致，故治用連芩苦寒堅陰以瀉中焦之火，更用阿膠、女貞子、旱蓮草、當歸、白芍、雞子黃以滋養肝腎之陰以復虛耗之陰血，佐以鹿銜草補陽滋陰，黨參、茯苓、焦山楂健脾養血守中以防寒涼傷中及滋陰藥滋膩之性，郁金解郁寧心，牛膝引火下行，肉桂合黃連交通心腎以濟水火。如此配方使中焦運之太過以復正常，則神安其位，故病告痊愈。臨床中當熱極傷陰，運之太過之實證，治當苦寒直折，或瀉下存陰之釜底抽薪法治之，如解毒湯或承氣湯類，以瀉中焦之火以校過運于正。

案例2 張某某，36歲，2015年5月6日初診。患者以“腰痛年余加重10 d”為主訴來診。患者平素身體健康，2014年4月生下一子，產期受寒后，出現腰背疼，服腰痛寧膠囊每次2粒，每日3次，雙氯芬酸鈉每次25 mg，每日3次。現病情加重故前診治。門診查CT及風濕3項均無異常。來診時患者面色晦暗，問其畏寒怕冷，雞鳴作瀉，盜汗，查舌質紫暗,舌苔白膩，脈細弱。診斷:腰痛(脾腎不足，陰陽兩虛)。治則:補益脾腎，助陽益陰，蠲痹通絡。方藥:炮附片12 g，黨參15 g，白術12 g，炙甘草6 g，白芍18 g，山藥30 g，鹿銜草30 g，海螵蛸30 g，桑寄生30 g，茯苓18 g，鹿角霜15 g，補骨脂12 g，杜仲20 g，酒黃柏6 g，桂枝6 g，肉桂(后下)5 g，香附12 g，陳皮10 g，生麥芽15 g。7劑,水煎服。醫囑:忌食生冷食物。隨訪，服上方后腰痛除泄瀉止病愈。

按:產后正氣虧虛，易感外邪，邪氣痹阻，而為病。正如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》指出:“腰痛,精氣虛而邪客病也”。腰為腎之腑，脾主四肢，脾腎陽虛，中焦失運，寒濕內生，外感寒邪，內外合邪，絡脈瘀滯，不通則痛。此為中土運之不及之病。治療當以溫陽之附片以助運中焦之陽為主，更用四君子湯，山藥以補中焦之氣，鹿角霜、桑寄生、補骨脂、杜仲以補督脈之氣，以助運。桂枝以通血脈以達四末兼可散邪，白芍和營血以滋陰，海螵蛸以收散之肝氣為佐，陳皮、香附、麥芽利氣暢中。黃柏清熱堅陰，與肉桂相合交通心腎。如此使陽復陰足，氣血調和，中焦得運，諸癥自除。臨床中表證傷寒表實麻黃湯可用，表虛桂枝湯可投；溫病衛分證散其表用銀翹散，桑菊飲可散邪以助運；里實證熱實有形之邪聚，承氣通下之輩；濕熱內阻，氣機痞塞宜二妙、三仁湯類；寒實結聚宜大黃附子湯溫散除寒之輩以散寒結破積以助運。如此祛邪匡正，邪去正安。

上述所舉二案，案1為運之太過之案例，案2為運之不及之案例，臨床只舉一二例，以明守中、和中、運中及理脾非獨治脾之理，臨床中病再復雜其理一也。總之，脾胃[10]同居中宮，二者以膜相連，為五臟中軸，脾胃功能正常，氣血生化充足，他臟可發揮正常的生理功能，他臟之病變亦影響中焦之運化，此氣血生化乏源而為病，故治他臟之病亦有理中之意。氣血不和百病變化而生。曾有云:“安谷則昌，絕谷則亡。猶兵家之餉道，餉道一絕萬眾立散，胃氣一敗百藥難施。”故在診療疾病的過程中要辨虛實明脾胃升降之理而調之，切不可頭痛醫頭，腳痛醫腳。中焦未傷之時積極防之，已傷之時治之截斷病情，防其傳變，為中醫治未病之理也。

中醫學特點為整體觀和辨證論治，立法用方用藥強調證治之異同即同病異治和異病同治。臨床中一法可存八法，以一法而統諸法，大法即理脾胃調氣血即其一法也，大法為其大則，諸法為其小則，其可汗、可吐、可下、可和、可溫、可清、可補、可消，故以一法可愈諸病，理脾非獨治脾是也。