OCTA對年齡相關性黃斑變性的診斷評價及圖像特征分析

馬瑞瑞，滕 巖，楊明明,2

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)又稱老年黃斑變性，患者多為50歲以上，雙眼先后或同時發病，伴進行性損害視力，是全球主要的致盲性眼病之一，嚴重影響老年人的生存質量。在我國，流行病學研究顯示45歲以上人群ARMD患病率為6%～17%，隨著我國人口老齡化的到來，ARMD很可能成為首要的致盲性眼病。主要分為兩種類型：(1)萎縮性年齡相關性黃斑變性：以視網膜色素上皮層(RPE)退變為主，表現為早期黃斑區色素脫失及增殖，玻璃膜疣，晚期地圖樣萎縮；(2)濕性年齡相關性黃斑變性：以RPE下新生血管形成為特點，表現為黃斑區滲出、出血、晚期瘢痕化改變，可合并黃斑水腫[1]。息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)多被認為是ARMD的一種特殊亞型，它的特點是一種脈絡膜內層血管病變，脈絡膜毛細血管層深部存在分支血管網，末端可見動脈瘤樣擴張[2]。

1 ARMD常規檢查方式

傳統的FFA用熒光染料對視網膜和脈絡膜血管進行系統的可視化，其最大用途是顯示熒光模式的動態變化，如滲漏、染色和聚集。吲哚菁綠血管造影(ICGA)是利用吲哚菁綠的大分子結構特點及顯色特點進行的脈絡膜造影檢查技術。ICGA可以將隱匿性CNV與PCV相鑒別。但作為有創檢查，FFA和ICGA常伴有靜脈注射后所引起的不良反應，且操作時間較長，限制了其在ARMD診療中的廣泛應用[3]。

光學相干斷層掃描(OCT)的出現成為評價和治療視網膜疾病的重要成像手段。該項檢查的無創性及其在眼內結構的成像能力，使其在黃斑和視神經病變的病理學檢測和量化方面發揮重要作用[4]。與FFA相比較，采集更容易、更快并且無創。然而，它并不能提供血管本身的細節變化，限制了其在ARMD診斷中的應用。

2光學相干斷層掃描血管造影

2.1光學相干斷層掃描血管造影的基本原理光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一項以OCT為基礎的在微血管水平應用的三維無創血管成像技術。與超聲波不同，它使用光波生成視網膜的高分辨率橫截面圖像，可以進行定性和定量評估[5]。OCTA利用高分辨率體積血流的運動對比成像，可以在幾秒鐘內生成血管造影圖像。通過使用各種軟件輔助方法如裂譜幅度去相關造影(SSADA)既可以提高血流檢測的信噪比，同時有利于視網膜血管系統的可視化[6-7]。

2.2 OCT的發展歷程OCT于1991年首次報道[8]。它類似于超聲波脈沖回波成像，利用近紅外光產生視網膜的橫截面或三維圖形[9]。在時域OCT(time-domain OCT)中，視網膜深部的信息是通過移動參考鏡作為時間函數收集的[10]。近10a間，新一代OCT技術即頻域OCT(spectral-domain OCT，SD-OCT)廣泛應用，其測量可以同時進行高速掃描，掃描速度較傳統的TD-OCT快50～100倍，A掃描的采樣率更高[9,11]。最近，有一項關于高穿透性OCT(swept-source OCT，SS-OCT)的臨床適應性研究發現，SS-OCT系統具有更快的成像速度，由于其波長夠長，穿透深度較深和分散度較低，因此能提供超大成像[12]。除此之外，最近出現以OCT為基礎開發的無創性檢測技術，能夠檢查不同的視網膜及脈絡膜毛細血管叢。

2.3 OCTA的優勢與不足曾有研究顯示，在5例健康受試者的報告中，OCTA產生的高分辨率、無創血管造影質量與常規FFA相似[13]。OCTA可在視網膜內外層顯示區域特有的血管形態。新一代的OCTA使用頻譜域OCT或掃頻源OCT作為基礎，且革命性地添加SSADA和分段算法，使其具有一系列優勢可以補充現有的成像檢測技術。

其優勢可以總結為以下：(1)它的非侵入性允許其可以頻繁評估。(2)3D成像有利于重建和評估不同深度的視網膜和脈絡膜血管。(3)相比較于FFA或ICGA出現的非灌注區彌漫性滲漏或遮擋，OCTA可以明確界定病灶邊緣，有利于對新生血管形態及數量進行量化。

其不足主要體現在以下幾個方面：(1)它是根據運動來測量對比度的，所以對患者的固視能力要求較高，眼睛的任何運動都會造成噪聲偽影，降低圖像質量。(2)屈光間質嚴重混濁會影響OCTA的檢查，如角膜混濁、水腫，晶狀體混濁，玻璃體混濁和玻璃體出血等導致陰影偽影，此外，由于機器分辨率的限制，一些低流量的新生血管膜無法顯示[1]。

隨著時間的推移，更先進的算法和掃描儀將能夠更精確地減去偽影和超高分辨率圖像。盡管暫時ICGA和FFA在常規眼底疾病檢測中還無法代替，但無創的OCTA在隨訪和多次評估等方面更有優勢[14]。

3 OCTA與ARMD

3.1滲出性ARMD與OCTA

3.1.1 OCTA的特征性表現滲出性ARMD約占ARMD病例的10%～15%，但占視力喪失病例的90%[10]。CNV的滲漏和液體的出現定義了干性到濕性ARMD的發展過程。伴隨抗VEGF藥物的廣泛應用，對ARMD分期和CNV類型的正確分類已成為當前研究的熱點。依據CNV侵及視網膜及脈絡膜層次的不同分為3種不同類型：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[15]。Sarraf等描述了OCTA檢查I型CNV損傷的形態學特征。在33例已接受抗VEGF治療的ARMD患者中，描述了兩種不同的表現，一種是深部大血管輻射樣展開類似“水母樣”表現，另一種是小血管從深部大血管的一側輻射樣展開，可通過測量面積、最大口徑血管寬度和血管密度來量化病變[16]。Souied等描述了Ⅱ型或Ⅲ型新生血管的OCTA的表現，Ⅱ型CNV的SD-OCTA檢查可描述為“medusa”樣損害和“小球形”損害，大多數病變都與脈絡膜延伸的大血管相連。Ⅲ型CNV其特征是視網膜外層深部毛細血管叢與鄰近端擴張血管形成簇狀高流量血管網[17]。Ameen等[18]對14例患者CNV進行研究發現，OCTA均表現為視網膜外高流量病變或上述影像學表現，這表明OCTA在檢測CNV時具有高度敏感性和一致性。此外，OCTA顯示在脈絡膜毛細血管層，病變的外緣在大多數情況下呈暗環，并可見一條或多條血管延伸至脈絡膜結構。OCTA不但可用來識別Ⅰ型和Ⅱ型CNV，有報道稱OCTA也能夠識別RAP中的新生血管復合體，其OCTA表現為毗鄰視網膜色素上皮下間隙為一小簇具有曲線形態的大流量微血管[17,19]。此外，Liang等[20]報道了混合型CNV的OCTA影像，與常規FFA上所觀察到的不同類型的滲漏相對應。Huang和Bailey等在5例滲出性ARMD患者，發現較大的CNV病變有更高的血流量，而Ⅱ型CNV比Ⅰ型CNV或組合型CNV有更高的血流量。所有滲出性ARMD患者的眼睛都有明顯的深層脈絡膜血管和脈絡膜毛細血管的丟失，此外，在一些眼睛中，OCTA圖像顯示脈絡膜毛細血管灌注減少，CNV下的脈絡膜增厚[21]。國內研究發現：OCTA掃描結果45例52眼ARMD患者中，37眼在OCTA明顯可見清晰的CNV血流信號，其形態及大小不一，呈絨球團狀、長絲線狀、海蛇頭狀、漁網狀、枯樹枝狀等形態[22]。

PCV常被認為是ARMD的一種亞型，盡管已經證明OCTA可以做到高CNV敏感性，但其對息肉樣病變的成像能力較差。在OCTA上息肉成像通常表現為低流量圓形結構(75%)或高流量圓形結構伴周圍低信號(25%)，但由于息肉樣病變內的血流信號變異較大(17%～92%)，或OCTA在三維曲線上無法準確捕獲紅細胞運動，使得息肉樣病變的檢出率較低。但在70%以上的眼睛中，可以通過OCTA檢測到異常擴張的分支血管網(BVN)。應用OCTA對其定位發現，BVN可能位于Bruch膜的上方(高達18μm)，也可能位于Bruch膜的下方(高達28μm)，即所謂的“雙層征“結構[2]。

3.1.2 OCTA的準確率研究多項研究顯示，對于常規方式很難識別的早期Ⅰ型CNV，OCTA表現出顯著優勢。Roisman等[23]通過比較FFA、ICGA和SS-OCTA研究11例無癥狀ARMD患者發現，FFA僅發現1眼有可疑熒光素滲漏，ICGA發現3眼出現中央區斑塊，OCTA則在這3眼中明確檢測出Ⅰ型CNV。Inoue等[24]研究發現，OCTA和結構OCT聯合檢測Ⅰ型CNV可提高敏感度。其檢出率顯著優于單獨使用FFA或單獨使用表層OCTA(85.7%vs66.7%)。影響enface-OCTA重要因素包括：低信號強度、色素上皮脫離高度、原發疾病的治療等。因此，聯合OCTA和結構OCT對于診斷和隨訪Ⅰ型CNV有廣泛的應用價值。有研究報道：PCV患者21例21眼，結果ICGA檢查表現為BVN者8眼、息肉樣病變者10眼、BVN合并息肉樣病變者2眼、無明顯異常表現者1眼，在OCTA檢查中均可見對應部位的信號亮點[25]。國內研究發現：45例52眼ARMD患者中，OCTA掃描可見CNV血流信號(濕性ARMD)者37眼，占71.15%；可疑CNV血流信號者4眼，占7.69%；無明顯異常血流信號(干性ARMD)者11眼占21.16%。由此可見，OCTA作為一種快速無創的成像方式，在CNV診斷方面體現了較高的準確率和臨床價值[22]。有研究對40例滲出性ARMD患者抗VEGF治療進行隨訪，OCTA示：患者的脈絡膜及視網膜毛細血管均發生了異常的血流信號，其中5例新生血管結構清晰；2例脈絡膜毛細血管層存在主干血管增粗的新生血管病灶。OCTA所獲得的圖像更加清晰、直觀，差異有統計學意義(P<0.05)[26]。

3.2萎縮性ARMD與OCTA眾所周知，患眼中CNV的存在是對側“健眼”進展為濕性ARMD的已知危險因素[1]。因此篩選出高風險非滲出性ARMD具有重要的臨床意義。使用FFA和ICGA可以觀察ARMD血管萎縮的變化，但其風險評估作用有限。Chio等[27]研究了12只非滲出性ARMD患眼，發現在脈絡膜血管萎縮區域有明顯的毛細血管血流損害跡象。Huang和Bailey等在32例非滲出性ARMD患者中，應用SD-OCTA在2例受試者的RPE層內檢測出與Ⅰ型CNV相一致的血管膜，而在FFA檢查中沒有顯示出滲漏且OCT檢查也沒有發現可疑的視網膜內液或下液[21]。Mastropasqua等研究發現，在早期ARMD患者中，其視網膜血管叢密度和脈絡膜厚度較之正常眼顯著降低，這些發現為OCTA在ARMD早期篩查中的應用提供了可能[28]。

4 OCTA應用趨勢及發展前景

OCTA是一種新的、快速的、無創的成像方式，可以提供視網膜和脈絡膜血管三維高分辨率可視圖像。盡管這項技術尚處于起步階段，但人們發現可以使用OCTA來成像許多血管相關性疾病，ARMD即是其中之一。OCTA可以提供新生血管膜的結構、大小、位置和詳細的血流信號，有助于在常規成像(如OCT和FFA)檢測前識別非損傷性“亞臨床CNV”病變。可以更好地監測那些需要進行早期干預的高風險ARMD患者。盡管OCTA具有許多優勢，但作為一種新興技術，OCTA也存在一定的局限性，如掃描范圍局限、噪聲偽像、自動分割誤差等。相信隨著時間的推移，技術的改進和完善，使得OCTA檢查在以ARMD為代表的血管性疾病檢測中，展現更廣闊的應用前景。