兩種方法治療肱骨中下段骨折的療效比較

丁茹虎，徐 偉，王自鴻，李繼斌，彭明學

2012年6月～2017年6月，我院采用前外側入路前外側鋼板內固定治療21例肱骨中下段骨折患者，并與同期采用前外側入路前內側鋼板內固定治療的24例肱骨中下段骨折患者進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料肱骨中下段骨折患者45例。致傷原因：交通傷26例，摔傷9例，高處墜落傷7例，運動傷3例。肱骨中段骨折31例，肱骨中下1/3骨折14例。AO/ATO分型：A型27例，B型18例。均為閉合損傷。1例肱骨中段骨折伴有同側肩鎖關節脫位，1例合并橈神經損傷。受傷至手術時間4～9 d。根據入院日期隨機分為兩組：單號為Ⅰ組，雙號為Ⅱ組。① Ⅰ組：行前外側入路前外側鋼板內固定。21例,男14例,女7例，年齡21～71(34.8±11.3)歲 。② Ⅱ組：行前外側入路前內側鋼板內固定。24例,男15例,女9例,年齡18～69 (35.1±11.7)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。手術由同一組醫師完成。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。① Ⅰ組:患者仰臥位，患肢外展旋前位置于透光的木板上。常規前外側切口,將肱二頭肌向內側牽開,肱三頭肌向外側牽開,于肱肌與肱橈肌之間顯露橈神經并游離,橡皮條牽拉保護,于兩肌之間縱向切開顯露骨折端。直視下復位，應用克氏針或骨折復位鉗臨時固定，對較大的蝶形骨塊可先用拉力螺釘固定。選用4.5 mm有限接觸鎖定鋼板固定于肱骨外側,必要時根據肱骨解剖形狀塑形，骨折端每側至少固定6層皮質,固定后C臂機透視確認骨折處對位、對線良好,無成角及旋轉畸形。放置抗壓引流管1根，逐層閉合切口。② Ⅱ組:患肢外展旋后位置于透光的木板上，輕微屈肘。以骨折端為中心行上臂前外側縱向切口,長約15 cm,從肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙進入,將肱二頭肌向內側牽開,劈開肱肌即可顯露骨折端。不必暴露橈神經，直視下復位，應用克氏針或骨折復位鉗臨時固定。選4.5 mm有限接觸鎖定鋼板置于肱骨干前內側,在肱骨中段固定鋼板時螺釘長度不要太長，以免損傷對側的橈神經。其余處理同Ⅰ組。兩組均術后使用抗生素預防感染24～48 h，48 h內拔除引流管。術后2～ 3 d行患側肩、肘關節主動和被動活動。術后患肢懸吊3周。術后3～6 個月攝X線片確認骨折完全愈合后方能持重鍛煉。

1.3 療效評定術后2周及1、2、3、6、12個月定期攝X線片復查，了解骨折愈合情況及有無并發癥。術后1年采用肘關節Mayo評分、肩關節Neer評分評定療效。

2 結果

Ⅰ組手術時間105～185(138.7±13.6)min,術中出血量150～300(231.9±36.4)ml；Ⅱ組手術時間65～133 (98.3±13.5)min,術中出血量50～150 (101.5±35.9)ml。術中出血量、手術時間兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ組隨訪12～24(17.45±2.75)個月, Ⅱ組隨訪12～24(17.23±2.63)個月。骨折愈合時間：Ⅰ組10～18(14.87±2.39)周, Ⅱ組10～19(15.06±2.22)周，兩組比較差異無統計學意義 (P>0.05)。術后1年，肘關節屈伸范圍和Mayo肘關節功能評分、Neer肩關節功能評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后1年，Ⅰ組肘關節功能評分優良率為19/21,肩關節功能評分優良率為20/21; Ⅱ組肘關節功能評分優良率22/24,肩關節功能評分優良率23/24；兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ組3例術后出現醫源性橈神經癱瘓表現，經營養神經等對癥治療3個月內均恢復；Ⅱ組無并發癥發生；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

采用鋼板內固定治療肱骨骨折能夠降低對肩袖的損傷,有利于肩關節功能的早期恢復[1-2]。但應用鋼板內固定治療肱骨中下段骨折，傳統的手術入路在分離和牽拉過程中易造成醫源性神經損傷。本研究中Ⅰ組中有3例出現醫源性橈神經損傷，Ⅱ組無醫源性橈神經損傷發生，究其原因，Ⅱ組是應用前內側鋼板固定，肱骨前內側平坦光滑，無主要肌肉止點附著，安置鋼板不需要塑形，便于手術顯露及放置鋼板固定，可避免醫源性橈神經損傷，提高骨折治療療效[3-4]。

肱骨干外側為張力側，依據AO治療原則，鋼板放置在外側更符合張力帶原理，但實際上肱骨干承受的主要是扭轉應力和拉伸應力，張應力相當低。對于張應力和拉伸應力，前內側放置的鎖定鋼板強度基本上可抵消這種應力。而對于肱骨干主要的扭轉應力，鎖定鋼板與螺釘之間通過鎖定裝置結合在一起，形成內置內固定支架，提供較好的角性穩定性，能很好地與之對抗[5]。所以鎖定鋼板前內側放置更符合肱骨干的解剖特點和生物力學性能[6]。建議使用厚4.5 mm寬鎖定鋼板固定，筆者多采用? 4.5 mm皮釘和鎖定螺釘混搭固定，增加鋼板的貼附性和穩定性，對抗扭轉應力和拉伸應力，達到骨折端的穩定，以利于骨折愈合。

本研究中前外側入路前內側鋼板內固定較前外側入路前外側鋼板內固定在手術時間、術中出血量、并發癥方面有明顯優勢。陳長青 等[7]報道，肱骨中下段骨折采用前側入路前內側鋼板固定治療，與前外側入路相比，手術時間少、術中出血量小，鋼板置入簡單。我們體會前外側入路前內側鋼板內固定有以下優勢：① 采用肱二頭肌和肱肌間入路，不必顯露上臂重要神經血管，顯著降低了神經血管損傷的概率。② 設計手術切口不靠近關節，術后對肘關節功能影響不大。③ 手術方法簡單易掌握，對器械沒有特殊要求。④ 手術操作較快，組織牽拉暴露時間與前外側入路前外側鋼板固定相比時間明顯縮短。⑤ 與微創方法和髓內針兩種方法治療肱骨中下段骨折相比，直視骨折復位更理想； 且只需要直行鎖定鋼板或干骺端直型鎖定鋼板即可，手術材料相比價格低廉，經濟實用。⑥ 肱骨干前內側比較平整，鋼板貼附性更強，骨折固定更穩定，抗扭轉應力和拉伸應力更強。⑦ 二次手術時仍不需要顯露橈神經和重要的血管，橈神經二次損傷概率較小。注意事項：① 在橈骨中段鉆孔時用力不要太大，以免損傷對側的橈神經。② 在橈骨中段螺釘固定時，朝向橈神經溝的螺釘不宜過長或過尖，防止損傷橈神經。③ 對于骨折端靠近肱骨近端和遠端的患者不適用。④ 建議使用4.5 mm有限接觸鎖定鋼板固定，應用

表1 兩組肘關節屈伸范圍和Mayo肘關節、Neer肩關節功能評分

圖1 患者，男，21歲，右肱骨干骨折合并肩鎖關節脫位，采用前外側入路前外側鋼板內固定治療A.術前X線片，顯示肱骨中下段骨折,AO B2型；B.術后4個月X線片，顯示骨折大致愈合；C.術后2年取出內固定后X線片，顯示骨折已愈合，有1枚斷釘殘留體內圖2 患者，男，19歲，右肱骨干骨折，采用前外側入路前內側鋼板內固定治療A.術前三維CT，顯示肱骨中段骨折AO A3型；B.術后1年X線片，顯示骨折完全愈合；C.術后1.5年取出內固定X線片，顯示骨折已愈合，內固定物無殘留? 4.5 mm皮釘與鎖定螺釘混搭，增加骨折端的穩定性，鋼板貼附性強，提高抗扭轉應力和拉伸應力。⑤ 鋼板寧長勿短，增加穩定性，鋼板遠端在冠突窩上1 cm為宜。

綜上所述，治療肱骨中下段骨折采用前外側入路前內側鋼板固定與前外側入路前外側鋼板內固定都達到滿意療效,但經前外側入路前內側鋼板內固定術式手術時間短、術中出血量少,并發癥少，鋼板貼附性好。