超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯復(fù)合布托啡諾對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的血流動力學(xué)影響

黃應(yīng)思，陳華鑫，段明達(dá)，袁維秀

解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 麻醉科，海南三亞 572000

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)現(xiàn)已成為解決肺癌及其他肺部疾病主要的手段之一。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，VATS 可減輕患者的術(shù)后疼痛和相應(yīng)的并發(fā)癥，但對于患者而言，手術(shù)的創(chuàng)口和術(shù)后胸腔閉式引流管仍會給患者帶來痛苦的感受[1-4]。酒石酸布托啡諾注射液(Butorphanol，以下簡稱布托啡諾)作為新型阿片類受體激動-拮抗劑，其主要作用機制是激動κ受體氣道脊髓的鎮(zhèn)痛作用，在與μ 受體激動劑共同使用時，可發(fā)揮μ 受體拮抗作用減輕或抵消μ受體的呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-7]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)，是一種新興的平面阻滯方式，可阻滯第2 ～ 9 胸神經(jīng)(T2 ～ T9)，能為胸外科手術(shù)提供可靠的鎮(zhèn)痛方式[8-10]。本研究主要探討前鋸肌平面阻滯復(fù)合酒石酸布托啡諾對于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響。

資料與方法

1 資料 選取2019 年7 月- 2020 年5 月解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者135 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20 ～ 80 歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ，確診為肺部結(jié)節(jié)、肺部陰影或肺癌，術(shù)前均為未發(fā)現(xiàn)明顯的心、腦、肺及肝腎功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級＞Ⅲ；有明確心、腦及肝腎功能疾??；術(shù)前已有血流動力學(xué)異常；凝血功能異常；術(shù)中出現(xiàn)動靜脈損傷導(dǎo)致?lián)尵惹闆r，患者拒絕參加；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合，臨時更改手術(shù)方式及暫停手術(shù)。

2 分組 采用隨機分組法分為三組，分別為A 組(空白對照組，33 例)、B 組(布托啡諾組，45 例)、C 組(布托啡諾復(fù)合超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯組，33 例)。

3 麻醉方法 入室監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、 心 率(heart rate，HR)、 血 氧 飽和度(SpO2)并開放靜脈通道，面罩吸氧，靜注丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 快速誘導(dǎo)，使用可視喉鏡行雙腔支氣管插管，術(shù)中使用1% ～ 2%七氟醚吸入維持，丙泊酚4 ～ 10 mg/(kg·min)，瑞芬太尼0.5 ～ 1μg/(kg·min)靜脈泵注維持。A 組為空白對照組，術(shù)前只給予舒芬太尼；B 組切皮前給予酒石酸布托啡諾1 mg；C組切皮前給予酒石酸布托啡諾1 mg，并在超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)第四肋間腋中線水平前鋸肌平面阻滯0.375%羅哌卡因20 mL。所有患者均由同一名術(shù)者完成手術(shù)。

4 觀察指標(biāo) 1)患者一般情況：包括性別、年齡、左右側(cè)、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；2)測定入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)5 min 后(T1)、手術(shù)切皮時(T2)、手術(shù)切皮5 min 后(T3)、麻醉拔管5 min 后(T4)各個時間點的MAP、HR；3)出室時VAS 評分及Ramsay 評分，并記錄手術(shù)時長、麻醉時長以及術(shù)中出入液量。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無痛 ；1 ～ 3 分為輕微疼痛 ；4 ～ 6 分為中度疼痛 ；7 ～ 10 為重度疼痛[11]。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)：1 級清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2 級清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3 級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)；4 級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5 級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6 級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)[12]。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析(兩兩比較采用SNK法)，三組依時間變化數(shù)據(jù)分析采用兩因素重復(fù)測量方差分析。偏態(tài)分布的計量資料則采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組基線資料比較 三組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 三組患者一般情況比較Tab. 1 Comparison of general conditions between the three groups

2 三組MAP 的變化趨勢及組間比較 時間因素和處理因素的交互作用無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。各時間點比較：三組MAP 在T2 時間點降至最低(P ＜0.05，vs 其他時間點)，之后逐漸升高，T4 達(dá)到最高。組間比較：在T3 及T4 時間點，A 組MAP 顯著高于B 組及C 組(P ＜0.05)，B 組與C 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其余時間點三組MAP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1A、表2。

3 三組HR 的變化趨勢及組間比較 時間因素和處理因素的交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。各時間點比較：三組HR 在T2 時間點降至最低(P ＜0.05，vs 其他時間點)，之后逐漸升高。組間比較：各時間點三組HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見圖1B、表2)。

圖 1 三組患者術(shù)中不同時間點MAP(A)和HR(B)的變化及比較Fig. 1 Changes and comparison of MAP (A) and HR (B) at different time points in patients of the three groups

4 三組術(shù)中阿片類藥物用量比較 舒芬太尼用量C 組顯著少于A，B 組(P ＜0.05)，A、B 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。瑞芬太尼用量C 組顯著少于A 組(P ＜0.05)，A 組與B 組、B 組與C 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

5 三組術(shù)后出室VAS 評分和Ramsay 評分比較VAS 評分 ：C 組顯著低于A、B 組(P ＜0.01)，A組與B 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ramsay 評分：B 組和C 組顯著高于A 組(P ＜0.01)，B 組及C 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表2 三組患者術(shù)中不同時間點MAP、HR 的具體比較Tab. 2 Comparison of MAP and HR in patients of the three groups at different time points during operation

表3 三組術(shù)中阿片類藥物用量比較Tab. 3 Comparison of intraoperative opioid dosage between the three groups

表4 三組術(shù)后VAS 評分和Ramsay 評分比較[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of postoperative VAS score and Ramsay score between the three groups (Md[IQR])

討 論

本研究對比患者入室至拔除氣管導(dǎo)管后5 min各個時間段的MAP 和HR，發(fā)現(xiàn)C 組切皮后5 min及拔管后5 min 的MAP 明顯高于麻醉前的MAP 和HR。提示切皮及拔管后存在一定的應(yīng)激反應(yīng)。近年來，VATS 作為傳統(tǒng)開胸手術(shù)的替代方法已廣泛用于肺葉切除術(shù)，大量研究報道了VATS 的優(yōu)勢，包括術(shù)后疼痛發(fā)生率更低，住院時間更短，術(shù)后生活質(zhì)量得到提高[13-16]，但仍然存在術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險[17-19]。所以保持患者在手術(shù)過程中的血流動力學(xué)穩(wěn)定對于VATS 的順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)非常重要。

阿片類藥物的干預(yù)是臨床上用于解決及處理VATS 術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后急性疼痛的主要方式，但其存在著明顯的呼吸抑制、蘇醒延遲以及惡心嘔吐等一系列不良反應(yīng)，影響患者的麻醉手術(shù)安全。酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片受體激動拮抗劑，效價為嗎啡的4 ～ 5 倍，且對呼吸的影響很小。Hussien 等[20]發(fā)現(xiàn)布托啡諾對于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)及呼吸的影響都很小。而且抑制血流動力學(xué)波動主要與鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[21-23]。本研究比較術(shù)中及術(shù)后3 組的MAP 以及HR，可以明顯看出B 組和C 組血流動力學(xué)波動的幅度明顯小于A 組，更適合于VATS 手術(shù)中的需要。且對比3 組術(shù)后Ramsay 評分可看出B、C 兩組優(yōu)于A 組，患者術(shù)后更加舒適，但其中的作用原理和激素水平變化仍需要進(jìn)一步研究。

Blanco 等[10]在2013 年提出了超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯，由于其操作簡單、安全性高且并發(fā)癥少，現(xiàn)已經(jīng)逐漸運用于各種乳腺手術(shù)及胸部手術(shù)[24-25]。其原理主要是通過阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支及其前后分支來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果，且其對前外側(cè)胸壁和胸腔壁式引流管留置后引起的疼痛具有可靠的效果[26-29]。本研究中C 組在手術(shù)切皮至拔管后5 min的MAP 與HR 變化幅度最小，阿片類藥物藥物的使用總劑量最少，且術(shù)后出室前VAS 評分最小，可得出其在減少VATS 術(shù)中血流動力學(xué)的波動以及術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛中存在很大優(yōu)勢的結(jié)論。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯復(fù)合酒石酸布托啡諾可有效抑制VATS 手術(shù)中的血流動力學(xué)波動，增加出室前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，為患者術(shù)后恢復(fù)提供幫助。但本研究仍存在一定的局限性，如未能監(jiān)測術(shù)中兒茶酚胺激素水平。因此，我們需要進(jìn)一步探討各種方案，為加速康復(fù)外科的實現(xiàn)提供更多的幫助。