慢性腎病患兒25-羥維生素D3 與蛋白尿及腎衰進展的關系

莊嬌容，林 萍，鄧小蕾

聯勤保障部隊第909 醫院 兒科，福建漳州 363000

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)是一種多因素引起的慢性持續性腎功能損害疾病，最終病情可進展為不可逆的終末期腎病，其發病率較高，近年來有上升趨勢，據統計國內CKD 發病率在10%左右，逐漸成為威脅人群健康的主要疾病之一[1]。CKD 兒童患者是特殊人群，其發病多由先天性泌尿系統畸形或者腎小球疾病引起，發病率較成人低，但對患兒的危害極大，可導致患兒貧血、身材矮小及生長發育落后等[2]。因此，CKD 患兒的早期診斷及干預至關重要。25-(OH)D3是維生素D 的活性代謝產物，其對機體的鈣磷代謝、骨骼生長發育、細胞增殖及分化具有重要的調節作用。有研究顯示維生素D3及其衍生產物對腎功能具有一定的保護作用[3]。有研究發現CKD患者體內維生素D 缺乏較為普遍，且與患者病情程度有一定的相關性[4]。這些結果都提示維生素D與CKD 的發病關系密切。目前，關于維生素D 與兒童CKD 關系的研究較少，特別是25-(OH)D3與CKD 患兒尿蛋白及腎功能衰竭進展關系的研究極為罕見。因此，本研究通過分析慢性腎病患兒25-(OH)D3與蛋白尿及腎功能衰竭進展之間的關系，旨在為CKD 患兒的早期診治及病情評估提供幫助。

資料與方法

1 臨床資料 選取2017 年8 月- 2019 年12 月于我院隨診的CKD 患兒100 例作為研究對象(CKD組)，年齡6 ～ 12 歲，平均年齡(9.45±2.86)歲。CKD 患兒納入標準：1)CKD 的診斷符合相關指南標準(腎小球濾過率＜60 mL/min 且持續時間超過3個月或經病理學檢查腎異常及腎損害指標異常)[5]；2)患兒家屬同意進入本研究。排除標準：1)近4周內使用維生素D、降鈣素及雙磷酸鹽類藥物治療史；2)惡性腫瘤患兒；3)嚴重的心肺等重要器官功能障礙；4)急性感染期患兒。另選取同期門診體檢的健康兒童100 例作為對照組(CON 組)，年齡6 ～ 12 歲，平均年齡(9.53±3.25)歲。CKD 組和CON 組的年齡、性別無統計學差異。見表1。

2 實驗室檢測 于清晨抽取入組對象空腹靜脈血5 mL，經3 000 r/min 離心15 min(離心半徑15 cm)，取上清置于-70℃冰箱中備用。使用DF-403 全自動生化檢測儀(優特醫療器械有限公司，東莞)檢測生化指標：血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿蛋白、血鈣(Ca)、血磷(P)等，并使用CKDEPI 公式[6]估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。 使 用Sysmex XE-2100 血細胞分析儀(東亞公司，日本)檢測血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb) 等。使用Cobase 411 全自動免疫分析檢測儀(羅氏公司，德國)檢測25-(OH)D3的水平。CKD 分期標準：Ⅰ期(eGFR ≥90，病理學顯示有腎損害)，Ⅱ期(eGFR為60 ～ 89)，Ⅲ期(eGFR 為30 ～ 59)，Ⅳ(eGFR 為15 ～ 29)，V 期(eGFR ＜15)[7]。蛋白尿分級標準 ：輕度(＜0.5 g/24 h)、中度(0.5 g ～ 2.0 g/24 h)、重度(＞2.0 g/24 h)[8]。

表1 兩組25-(OH)D3 及腎功能指標比較Tab. 1 Comparison of 25-(OH)D3 and renal function indexes between the two groups

3 統計學處理 本研究數據分析使用SPSS version 23.0(SS Inc，Chicago，IL)進行。計量資料符合正態分布以表示，兩組間差異使用獨立樣本t檢驗分析，多組比較使用單因素方差分析(事后比較采用LSD-t 檢驗)，偏態資料使用秩和檢驗；計數資料使用構成比表示，組間差異使用χ2檢驗分析。此外，使用Pearson 或Spearman 相關分析25-(OH)D3與尿蛋白及腎衰進展之間的相關性。所有P 值均為雙側檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組25-(OH)D3及腎功能指標比較 CKD 組患兒的25-(OH)D3、Hb、Alb 及血鈣水平明顯低于CON 組(均P ＜0.05)，而尿蛋白、Scr、BUN 及血磷水平明顯高于CON 組(P 均＜0.05)，兩組對象的年齡、性別無統計學差異。見表1。

2 不同CKD 分期患兒25-(OH)D3、尿蛋白及Scr的比較 隨著CKD 分期的上升(Ⅰ～Ⅴ期)，CKD組患兒的25-(OH)D3水平逐漸下降(P 均＜0.05)，而Scr 和尿蛋白水平逐漸上升(P 均＜0.05)。見表2。

3 不同尿蛋白分級患兒25-(OH)D3和Scr 的比較 隨著蛋白尿分級的加重(輕度～重度)，CKD 組患兒的25-(OH)D3水平逐漸下降，而Scr 水平逐漸上升(P 均＜0.05)。見表3。

4 25-(OH)D3與尿蛋白、Scr 及腎衰進展程度的相關性 相關性分析顯示：CKD 組患兒的25-(OH)D3與尿蛋白(r=-0.656，P ＜0.001)、蛋白尿分級(rs=-0.858，P ＜0.001)、CKD 分期(rs=-0.738，P ＜0.001)及Scr(r=-0.583，P ＜0.001)呈明顯的負相關。相關性趨勢見圖1。

討 論

CKD 是兒童常見病種之一，其致病因素多樣、起病較為隱匿，病情經長期發展可轉化為終末期腎病，而腎替代治療費用高昂、病死率較高，對患兒身心健康及家庭危害較大，現今CKD 已成為全球嚴重的公共衛生問題[9]。維生素D 是一種脂溶性甾類化合物，25-(OH)D3是其重要中間衍生物，25-(OH)D3不足或缺乏與心血管系統疾病、腫瘤、免疫性疾病及CKD 等疾病的發生發展密切相關，其缺乏在CKD 患者中發生率較高。據統計，CKD患者中約85%存在不同程度的維生素D3缺乏，終末難治期腎病行血液透析治療患者的發生率為50% ～ 98%，行腹膜透析患者的發生率高達86% ～100%，而CKD Ⅳ期和Ⅴ期接受維生素D 補充治療患者僅占8%和15%，這也是促進CKD 進展及并發癥多發的重要因素之一[10]。CKD 患者維生素D3缺乏不僅會加快腎功能衰竭速度、提升患者腎性貧血及心血管病疾病的發病風險，還會引起機體電解質紊亂。有研究顯示血清25-(OH)D3濃度下降是終末期腎病透析治療患者全因死亡的危險因素[11]。張水林等[12]的研究也發現CKD 患兒維生素D3缺乏者的貧血、身材矮小、骨代謝異常及高磷血癥的發病率明顯升高，這些都提示維生素D3的缺乏與CKD 的進展及預后密切相關。

機體內的維生素D 小部分源于從食物中獲取的麥角鈣化醇(D2)和膽鈣化醇(D3)，大部分源于皮膚中的7/8-脫氫膽固醇經光解及熱異構化形成的維生素D3，維生素D3進入肝經25-羥化酶的作用轉化為25-(OH)D3，25-(OH)D3與維生素D 結合蛋白結合后進入近端腎小管，在1α 羥化酶的催化下形成具有生物學活性的1,25-二羥維生素D3，當機體內維生素D 缺乏時，相應的25-(OH)D3及活性維生素D3也會下降[13]?；钚跃S生素D3不僅刺激胃腸道及腎小管對鈣離子的重吸收，還對腎具有一定的保護作用，其水平降低對機體腎功能影響較大，與CKD 患者的病情進展也較為密切。曾艷等[14]的研究發現2 型糖尿病腎病患者的血清25-(OH)D3水平明顯下降，與患者的尿白蛋白排泄率及血肌酐呈負相關，且影響患者的病情進展。王念華[15]的研究顯示CKD 患兒血清中活性維生素D3及血鈣水平明顯下降，且活性維生素D3與腎功能損傷指標呈負相關，其在一定程度上反映了患兒的腎功能損傷情況。一項基礎研究顯示活性維生素D3可以降低單側輸尿管結扎模型大鼠體內的肌酐水平，并可以腎間質纖維化程度[16]。這些結果都提示活性維生素D3對維持機體腎功能發揮重要作用。查閱既往文獻，其對腎保護作用的機制可能包括以下幾種：1)通過環腺苷酸和NF-κB信號通路阻斷腎素-血管緊張素系統，降低腎素及血管緊張素對腎足細胞的損傷；2)阻斷β-連環蛋白核內轉移，進而降低Wnt/β-連環蛋白信號通路對足細胞的損害；3)腎病蛋白是足細胞裂孔蛋白重要成分，活性維生素D3可激活腎病蛋白基因的表達，進而促進腎病蛋白的合成維持足細胞功能；4)阻滯p38 的活性進而使較少足細胞的程序性死亡；5)通過維生素D 受體調節機體內固有免疫反應及適應性免疫反應，降低腎炎性反應，還可以促進腎肥大細胞產生抗菌肽改善其炎癥反應，進而延緩腎間質纖維化[17-18]。

表2 不同CKD 分期患兒25-(OH)D3、尿蛋白及Scr 的比較Tab. 2 Comparison of 25-(OH)D3, urinary protein and renal failure in children with different stages of CKD

表3 不同尿蛋白分期患兒25-(OH)D3、尿蛋白及Scr 的比較Tab. 3 Comparison of 25-(OH)D3 and renal failure in children with different urinary protein grades

圖 1 25-(OH)D3與尿蛋白、Scr及腎衰進展程度的相關散點圖Fig. 1 Correlation trend of 25-(OH)D3 with urinary protein, renal failure index and renal failure progression

本研究結果顯示CKD 患兒的25-(OH)D3水平明顯下降，且隨著腎功能分期的上升及尿蛋白分級的加重，其水平逐級下降，且相關性分析顯示25-(OH)D3水平與尿蛋白水平、Scr 水平、蛋白尿分級及CKD 分期呈現明顯的負相關。此結果提示CKD 患兒25-(OH)D3水平與蛋白尿及腎功能衰竭進展程度呈現了較好的量化關系，其較好地反映了CKD 患兒的病情進展程度。究其原因，可能是CKD 患兒體內25-(OH)D3水平的下調導致活性維生素D3的水平亦下降，活性維生素D3的腎素-血管緊張素系統阻斷作用、腎病蛋白基因表達的激活作用、p38 活性的阻斷作用明顯減弱，這加重了CKD 患兒腎足細胞的損傷；同時其對腎炎癥反應的抑制作用亦減弱，加重了腎間質的纖維化，最終導致患兒蛋白尿加重、腎功能衰竭進展加速[15-18]。此外，本研究還顯示CKD 患兒的Hb、Alb 及血鈣明顯下降，而血磷明顯上升，這可能是CKD 患兒25-(OH)D3水平的下降，促進了機體電解質紊亂及腎性貧血的發生，也可能是腎損害直接導致的，這也是此研究的不足之處。因此，未來應該設計更多的隨機對照實驗來證實25-(OH)D3水平與CKD 患兒并發癥的關系。

綜上所述，CKD 患兒25-(OH)D3水平明顯下降，其下降程度可較好地反映患兒蛋白尿水平和腎功能衰竭進展程度，臨床中可據此及早評估患兒病情并給予有效干預措施。