新型冠狀病毒肺炎患者住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析

吳 丹，陳 茜，顧風(fēng)軍，張大偉，胡興碩，秦恩強(qiáng)，磨國鑫

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院 醫(yī)療保障中心，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

2019 年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情在我國及境外迅速蔓延[1]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。截至2020 年4 月4 日12：00 全國共報(bào)告新冠肺炎確診病例82 878 例，死亡3 335 例，治愈76 984 例[3]。新冠肺炎疫情是全球范圍內(nèi)傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。中國財(cái)政部與國家醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的緊急通知》，對于患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助[4]。截至2020 年8 月17 日，新冠肺炎確診、疑似患者共發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.6 萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)18.5 億[5]。我們對新冠肺炎患者住院醫(yī)療費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究。探討輕癥與重癥新冠肺炎患者的住院醫(yī)療費(fèi)用的特征，為合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用提供參考。

資料與方法

1 研究對象 調(diào)查對象為2020 年1 月- 2020 年3 月，北京市某三級甲等新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院收治的54 例新冠肺炎患者。將新冠肺炎確診病例參照國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[6]進(jìn)行臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型。將輕型、普通型歸為輕癥組，重型、危重型歸為重癥組。本文所有病例均經(jīng)呼吸內(nèi)科及傳染病內(nèi)科副主任醫(yī)師以上職稱人員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)。

2 方法 通過查閱患者病案，收集新冠肺炎患者的基本信息(性別、年齡、臨床分型、住院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸)、費(fèi)用信息(費(fèi)用合計(jì)、日均費(fèi)用、總藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等)，采用單因素假設(shè)檢驗(yàn)與多因素回歸分析評價(jià)患者臨床分型對費(fèi)用的影響。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS9.4 軟件。計(jì)量資料以、中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料與等級資料采用例數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，等級資料的組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸，自變量篩選方法為逐步后退法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者基本情況 54 例中輕癥35 例，重癥19 例；新冠肺炎輕癥組與重癥組的性別、治愈比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 均＞0.05)；輕癥組與重癥組的年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)，輕癥組以≤44 歲居多(21 例，60%)，重癥組以≥60 歲居多(12 例，63.16%)；輕癥組基礎(chǔ)疾病10 例(28.57%)，重癥組12 例(63.16%)；輕癥組高血壓4 例，糖尿病1 例，細(xì)菌性肺炎1 例，過敏性哮喘1 例，亞急性甲狀腺炎1 例，血小板少癥1 例，痛風(fēng)1 例，重癥組有高血壓6 例，糖尿病5 例，腦梗2 例。見表1。

表1 兩組新型冠狀病毒肺炎住院患者基本情況(n, %)

2 兩組住院費(fèi)用分析 新冠肺炎患者的住院醫(yī)療費(fèi)用呈偏態(tài)分布，輕癥組住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)的、中位數(shù)(四分位數(shù))為(22 788.69±22 581.67)元、13 840.35(6 840.84，33 921.85) 元， 重 癥 組 為(129 610.2±105 634.4) 元、96 493.33(68 355.35，156 254.3)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)；輕癥組住院日均費(fèi)用的、中位數(shù)(四分位數(shù))為(1 361.49±770.87) 元、1 052.06(855.11，1 819.27)元，重癥組為(5 632.56±5 007.62) 元、3 851.51(3 338.32，5 153.13)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)；輕癥組與重癥組除了抗病毒費(fèi)、中藥費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.1)，其余項(xiàng)目費(fèi)用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.002)；重癥組各費(fèi)用項(xiàng)目中占比靠前的為總藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)，其中總藥費(fèi)中占比靠前的為西藥費(fèi)，西藥費(fèi)中比靠前的為抗感染、免疫調(diào)節(jié)藥物費(fèi)用。輕癥組住院時(shí)間的、中位數(shù)(四分位數(shù))為(14.89±8.36) d、14(6，20) d，重癥組為(26.47±10.90) d、27(20，33) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。見表2。

3 總費(fèi)用影響因素的多因素分析 取以10 為底對數(shù)后的費(fèi)用分布大體上還是對稱的，由于例數(shù)不多，并不是完全對稱。以費(fèi)用合計(jì)為因變量，臨床分型、性別、年齡、住院時(shí)間為自變量進(jìn)行線性回歸分析，使用逐步法對自變量進(jìn)行篩選，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)都為0.05。臨床分型、年齡和住院時(shí)間進(jìn)入了回歸方程，結(jié)果顯示新冠肺炎患者的臨床分型、年齡、住院時(shí)間對費(fèi)用合計(jì)的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重癥患者、年齡較高患者、住院時(shí)間較長患者的費(fèi)用合計(jì)較高。在考慮年齡和住院時(shí)間影響的基礎(chǔ)上，臨床分型仍然對總費(fèi)用有較大影響。見表3。

表2 兩組患者住院費(fèi)用比較

表3 費(fèi)用合計(jì)影響因素的線性回歸分析

討 論

新冠肺炎患者無論是輕癥還是重癥，醫(yī)療費(fèi)用均較高，國家負(fù)擔(dān)較重，且重癥組住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)明顯高于輕癥組。總藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)是重癥組醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)的重要影響因素，西藥費(fèi)是總藥費(fèi)的重要影響因素，而抗感染、免疫調(diào)節(jié)是西藥費(fèi)的重要影響因素。分析原因，輕癥組與重癥組的基礎(chǔ)疾病比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014)。基礎(chǔ)疾病以高血壓糖尿病為主，基礎(chǔ)疾病本身的花費(fèi)并不高，但它是導(dǎo)致重癥從而增加住院醫(yī)療費(fèi)用的重要影響因素之一；同時(shí)重癥患者多存在感染、嚴(yán)重肺損傷、呼吸衰竭及多器官功能衰竭等。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出重型、危重型病例治療原則：在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持[6]。由于重癥新冠肺炎抗菌藥物應(yīng)用原則是廣譜、足量、聯(lián)合用藥，同時(shí)重癥患者抵抗力較弱，加用免疫調(diào)節(jié)，而免疫調(diào)節(jié)藥本身費(fèi)用就較高。由于重癥患者病情危重，病情變化快，需要密切監(jiān)測各項(xiàng)理化指標(biāo)，與普通重癥肺炎相比新冠肺炎還需要多次檢測新冠病毒，而新冠病毒檢測費(fèi)用較高，這些都是導(dǎo)致檢驗(yàn)費(fèi)較高的重要因素。由于治療費(fèi)、材料費(fèi)與用藥是呈正相關(guān)的，總藥費(fèi)高，治療費(fèi)、材料費(fèi)隨之增高。本次新型冠狀病毒感染的重癥新冠肺炎患者出現(xiàn)多器官損傷表現(xiàn)。因此，多器官支持治療(multiple organ support therapy，MOST)減輕人體個(gè)器官的損傷是治療重癥患者的首要措施之一[7]。新冠肺炎患者出現(xiàn)多器官損傷表現(xiàn)，病情較重，所消耗的醫(yī)療資源較多。這些都是重癥新冠肺炎患者費(fèi)用合計(jì)高于輕癥患者的重要原因。另外，本文僅分析患者的醫(yī)療費(fèi)用，在收治新冠肺炎的過程中，人力及醫(yī)用物資的消耗也是巨大的。由于收治新冠肺炎工作環(huán)境的特殊性，在同樣患者數(shù)的情況下，人力是平時(shí)的2 ～ 3 倍；平時(shí)的防護(hù)消耗主要是一次性醫(yī)用外科口罩約1 元，而進(jìn)出一趟新冠肺炎病房的防護(hù)消耗至少120 元；同時(shí)消毒液、醫(yī)療垃圾運(yùn)送、一次性紙巾等的消耗都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平時(shí)，而這些都沒納入患者的醫(yī)療費(fèi)用成本。

本研究結(jié)果顯示，重癥組住院日均費(fèi)用顯著高于輕癥組。相對來說重癥組平均住院時(shí)間長，可能需要對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多器官的支持治療從而增加了醫(yī)療費(fèi)用。重癥組年齡顯著高于輕癥組。老年新冠肺炎患者更易進(jìn)展為重癥，重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克和多器官功能障礙乃至衰竭[8]。重癥組住院時(shí)間顯著高于輕癥組，住院時(shí)間對費(fèi)用合計(jì)有顯著影響。根據(jù)臨床分析，由于核酸檢測從初篩到確診時(shí)間較長，導(dǎo)致無效住院時(shí)間增加，患者住院時(shí)間與其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用有著非常密切的關(guān)系，患者住院時(shí)間的降低可以有效控制其醫(yī)療費(fèi)用的增長[9]。對于新冠肺炎患者，住院時(shí)間越長、臨床分型越重、病情越為復(fù)雜，住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)越高。

本研究顯示，在所有新冠肺炎患者中重癥占35.19%。2019 年中國人均GDP 突破1 萬美元(約為1.03 萬美元)[10]。無論是輕癥還是重癥新冠肺炎患者的醫(yī)療花費(fèi)如果由個(gè)人來承擔(dān)，都是不小的經(jīng)濟(jì)開支，尤其是重癥新冠肺炎患者花費(fèi)更是巨大，超過2019 年人均GDP 的10 倍以上。新型冠狀病毒肺炎，從2019 年12 月在武漢暴發(fā)以來，引起了國家的高度重視，我國本土新冠肺炎患者住院均免費(fèi)治療，減輕了人民群眾巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免患者因大量的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)停止治療，利于疫情控制，防止因病返貧。

綜上所述，本研究通過新冠肺炎住院患者病案資料的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)輕癥組與重癥組的住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)都比較高，其中總藥費(fèi)是重癥組醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)的重要影響因素，西藥費(fèi)是總藥費(fèi)的重要影響因素，而抗感染、免疫調(diào)節(jié)是西藥費(fèi)的重要影響因素。臨床分型、年齡、住院時(shí)間是影響住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)的重要因素。重癥患者的住院費(fèi)用合計(jì)是輕癥患者的5 ～ 10 倍。另外，住院時(shí)間越長，那么總費(fèi)用也會隨之增加[11]。可以通過制訂診療的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和規(guī)范化路徑提高診療效率等方法來縮短住院時(shí)間[12]。然而，由于新冠肺炎是突發(fā)的疫情，對患者的診療是逐步摸索的過程。本文僅采用北京市某醫(yī)院收治新冠肺炎患者費(fèi)用數(shù)據(jù)，無法全面反映總體費(fèi)用情況，存在一定的局限性。本研究僅為合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用、減輕國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及制訂可能的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。