基于“專碩”與“規培”并軌合一的中醫專業研究生培養方案的探討▲

龐 軍 楊 鵬 盧棟明 唐宏亮

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科,南寧市 530023,電子郵箱：510377334@qq.com；2 廣西中醫藥大學針灸推拿學院,南寧市 530200)

【提要】 中醫學專業學位研究生已逐漸成為傳統醫藥衛生行業的主力軍。因此,培養一批綜合素質高的復合型中醫學專業學位研究生對傳統醫藥的發展不可或缺。本文從中醫學專業學位研究生的科研能力、臨床基礎知識、專科知識結構等方面,分析基于住院醫師規范化培訓與碩士專業學位“并軌合一”的培養模式中存在的問題,探討相應的解決方案,以期為全國高等院校培養中醫專業碩士學位學生提供參考。

住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)作為醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分,對于提高醫師診療水平和醫療服務質量具有不可替代的作用。自2014年國務院學位委員會第31次會議上審議通過《中醫專業學位設置方案》[1]后,中醫碩士、博士成為獨立設置的專業學位,至今報考中醫碩士專業學位(以下簡稱專碩)的人數逐年遞增,中醫學碩士研究生已逐漸成為傳統醫藥衛生行業的主力軍,其專業素質和業務能力也直接影響我國傳統醫藥衛生行業的發展。之后,國家衛健委也提出了“專碩”與“規培”的有機銜接即“并軌合一”的培養模式[2],在新的培養模式下,專碩的培養方案也成了備受關注的話題。本文從科研能力、臨床基礎知識、專科知識結構等方面,分析基于“并軌合一”專碩培養模式中存在的問題,探討相應的解決方案,以期為傳統中醫的可持續發展提供助力。

1 并軌合一培養模式中存在的問題

1.1 科研與臨床權重失衡,科研能力欠缺 隨著醫療技術的飛速發展,醫學已經由經驗醫學逐漸轉向循證醫學[3],而科學研究對于指導臨床實踐、提高臨床診療水平、維護和保障人類健康具有重要的意義。一名醫生不僅需要掌握良好的臨床技能,還需要有一定的科研掌控能力。但在我國實施“專碩”與“規培”并軌合一的培養模式之后,專碩的培養方案多以臨床實踐為主,忽略了科研能力的培養,科研與臨床處于割裂狀態,且專碩畢業論文的要求相對較低,多數專碩在完成畢業課題時只會做一些簡單、快捷的科研設計,未能形成完整的科研設計思維,這對于現階段發展高層次的復合型人才是遠遠不足的。而且,大多數專碩學生只重視臨床技能的提升以滿足臨床工作要求,而忽視科研能力的培養。在考慮到專碩學生的臨床實踐質量與培訓時間后,許多規培基地壓縮科研知識的教學時間,精簡課程,如科研方法學、循證醫學等大多采用網絡授課的教學方式,此種教學方式雖然給予了學生上課的方便性,但因缺乏學習主動性及相應的監督制度,許多學生未能深入學習科研基礎知識,不利于其后期開展科研活動。一項對醫學生科研能力的調查結果顯示,在608名醫學生中,僅有134名參加過科研培訓,31名醫學生對科研活動無興趣甚至厭煩,占用規培時間、缺乏導師教導及科研知識薄弱是學生不愿參與科研活動的三大原因[4]。專碩培養期間臨床技能、科研能力培養權重嚴重失調,造成專碩學生重臨床、輕科研,遠不能達到并軌合一培養模式的培養要求。

1.2 第一階段基礎理論不足,輪轉科室全而不精 規培是醫師成長道路上必不可少的環節,對于培養高層次臨床醫師、提高醫療質量極為重要。根據規培要求,規培的第一階段學生需完成通科能力訓練,培養診療思維,掌握相關科室診療的基礎技能。但在臨床工作中,良好的診療思維與操作技能需要豐厚的基礎理論知識支撐,對于不同學科背景的學生,輪轉科室所采取的培養方式大多是上級醫生帶領學生查房,學生通過參與管理病床來學習該科室的基礎理論知識及相關疾病知識,而未對學生進行該科室基礎知識與疾病知識的系統培訓,造成學生對該科室基礎理論知識及相關技能掌握不全,導致其在接診及治療患者時不能全面解讀患者的相關信息,機械化地套用書本中羅列的典型癥狀,而忽略了疾病的多樣性,形成片面的診斷思維。規培輪轉的二級學科包括中醫內科科室(心血管內科、呼吸內科、消化內科等)、中醫外科科室(皮膚科、骨科等)、婦產科、兒科、相關醫技科室,還需根據不同學科背景輪轉與本專業相關的科室；完成以上科室輪轉時間為24個月,每個科室輪轉時間為1～2個月。一方面,雖然二級學科設置全面,但輪轉時間短,轉換率快,導致輪轉科室未能對學生進行全面性、系統性及規范性的臨床培養,學生即便能記住通過跟隨上級醫生查房、參與病床管理所學到的相關知識技能,也未能將其靈活地應用于臨床實踐中；另一方面,規培基地一味地按照規培要求設置輪轉科室,未考慮各科室發展的不均衡性,給部分科室造成極大的教學壓力,帶教醫生無法全面顧及每一位學生,導致基礎理論教學不全面,且部分科室存在醫生人數(包括規培學生)多于患者人數,學生管床率較低的現象[5],也導致大部分學生只能通過書本學習臨床操作技能,而未能將其應用于臨床實踐,嚴重影響學生的學習積極性與動手能力,造成全而不精的局面。

1.3 第二階段專科知識結構缺乏,縱向面不廣 據規培要求,第二階段為為期9個月的專科能力訓練,學生應在此階段對所學專業進行定向性學習。大多數規培基地的培養方案是將學生歸置于本專業科室9個月,進行專科能力的定向性培訓,這有利于學生掌握本科室基礎知識與臨床技能,但卻限制了學生對于專科知識的結構建設。就知識結構而言,任何學科都不能脫離其相關學科而獨立存在,醫學生的知識結構應為“金字塔式”[6],專題知識作為塔尖,依次往下為專科知識、各交叉學科知識、醫學人文知識等,所以不同學科背景的學生不僅需要重點掌握本學科的知識技能,還需掌握交叉關聯的其他學科知識等。目前在專科教學中,往往存在知識結構單一、缺乏跨專業及交叉學科教學的現象[7],將本專業背景的學生固定于本科室進行培養,學生通常只能從單一角度剖析本科室病種,而未輻射至多個關聯學科進行比較學習,造成學生專科知識結構缺乏。山西醫科大學的研究顯示，90%的學生認為自身知識結構不合理,53.7%的學生認為自身知識面狹窄,存在難以應對臨床實踐的情況[8]。所以,優化學生專業知識結構有利于提升學生綜合素質。

2 解決方案探討

2.1 平衡臨床與科研權重,正視科研能力訓練 首先,規培基地應從合理安排規培計劃入手,解決科研與臨床權重失衡問題。在第一階段輪轉中,加強專業側重點設置,減少與本專業關聯度不大的科室輪轉時間,適當增加科研能力培訓時間和科研設計、標書撰寫、實驗室操作等技能訓練,培養學生科研興趣,激發學生科研思維。規培基地不應只針對臨床基礎知識技能實施考核,更應增設對科研能力的考核。合理的科研考核制度,能激發學生的科研熱情,調動其開展科研的積極性。積極鼓勵學生參與各類科研活動,對于取得成效的學生予以物資及精神獎勵。建立科研評價體系,把參與科研實踐列入評選獎學金、推薦就業的重要條件之一。

其次,搭建科研臨床一體化平臺,強調科研與臨床的關聯性,平衡科研與臨床權重。目前科研平臺的匯聚性特點已然讓其逐漸成為發展科研的重要武器[9],也是培養學生科研能力的重要場所,應有效利用規培基地科研平臺的良好資源,匹配科研專職人員,針對學生臨床任務繁重、科研能力薄弱的局面,由科研專職人員對其進行培訓,搭建學生科研教育的第二課堂。加強科研成果服務性教育,從臨床實際出發,提煉科研問題,開展轉化醫學、個體化醫學研究,促進科研理論知識與科研實際相結合。科研平臺還可以定期開展科研學術講座、專題學術討論會,邀請知名專家向學生傳授科研知識,鼓勵學生展示學術成果,激發科研熱情。

最后,規培基地應發揮導師引領作用,引導學生正確對待醫學科研活動,合理分配臨床與科研學習比例。醫學科研是揭示人體和生命的本質,以及疾病的發生、發展規律并尋求科學、有效的預防和診治方法[10],幫助醫生在臨床上更加規范地救治患者的過程。學生不可一味地重視臨床技能而忽略自身科研能力的培養。導師應注重訓練學生的科研思維能力,引導學生在思考科研問題時從臨床實際出發,從而使科研成果能夠用于指導臨床實踐,提升臨床診療水平。導師應鼓勵學生關注與本專業相關的前沿科學報道,學習交叉課程。在日常教學活動中,導師應掌控關鍵環節,促使學生養成發現臨床問題、思考臨床問題的習慣,為提出科研假設做好準備,鼓動學生參與大學生創新課題、自然科學基金項目等科研活動,導師還可根據學生的學術水平及科研水平,為其選擇一個適合的研究方向,引導其開展創新性強、可行性高的科研活動,讓學生對科研有初步且感性的認識。

2.2 細化培養環節,提高教學質量 醫學行業特性決定了醫生必須牢靠掌握基礎知識及操作技能,并能靈活地應用于臨床實踐。臨床基礎理論知識是提高臨床實踐技能、培養臨床思維的前提條件。在學生初次進入輪轉科室時,可采取分階段培養方式,不必急于讓其參與管理病床。首先進行理論教學,對初次進入本科室的不同學科背景的學生進行統一的基礎理論知識培訓,促進其掌握本科室特殊病種、常見病種、生化檢查及臨床操作技術的理論知識。第二,上級醫師通過教學查房、疑難病例討論及臨床操作技能示范,對輪轉學生進行實踐教學,通過臨床實際案例加強學生對科室基礎理論知識的掌握,培養學生建立正確的診療思維。第三,學生可在上課醫師指導下接診患者,通過書寫醫療文書及進行技能操作,激發其學習的自主性及積極性。最后,定期開展學術小講堂,上級醫師針對臨床中的疑難病例、危重病癥的診療進行系統講解,拓展學生診療視野,提升臨床實踐能力。

現階段培養方案中,學生輪轉科室多,時間緊,導致科室無法進行系統性教學。各科室針對這一情況,應加強教師隊伍建設,改進教學方案,提高教學效率。首先,在臨床教學活動中,上級醫師是學生除了課本外另一個重要的知識來源,是學生臨床基礎知識與操作技能的主要教授者。在臨床帶教過程中，應嚴格考核科室上課醫師的教學意識及教學能力,根據科室實際情況,定期組織科室成員進行教學能力培訓,單獨設立輪轉學生管理人員,統一規范管理學生教學活動。規培基地也應充分考慮各科室發展的不均衡性,針對必須輪轉而發展規模相對較小的科室,控制輪轉流量,降低科室帶教壓力。其次，健全輪轉帶教教師聘用制度[11],采取競爭上崗、擇優錄取的方法聘任教師,營造良好的教學氛圍,提升教師整體質量。

2.3 重視專科知識結構搭建,提升綜合素質 合理的知識結構是完成臨床工作的必要條件,是自我提升的基礎。規培的目的是培養出掌握堅實的中醫診療技能和基本的現代診療技術,具備較強的臨床實踐能力、良好的職業道德與人文素養,能獨立承擔臨床工作的應用型醫師。這就要求醫師具備合理的知識結構[12],醫師知識結構是以專業知識為基礎,聯合多交叉、多層次的知識構成的知識系統,它有助于醫師在實踐中處理專業臨床問題,并通過在實踐中的不斷應用,完善自身知識層次。良好的知識結構有助于提高醫生的臨床業務水平和發展層次,而構建合理的知識結構不僅要考慮到知識結構的全面性與完整性,還需要考慮到知識結構的深廣度與精細度,如不同學科的醫生對待專科疾病不僅需要理解與推理其演變過程,更需要做到對疾病診療的精細化[13]。

通過學科群的培養方式,搭建醫生良好的知識結構。學科群打破了現有一級學科的界限,有力地促進了各學科之間的交叉、融合與滲透。針對不同專業學生,設立不同的學科群。在第二階段輪轉中,將本科室與相關聯科室進行捆綁,以針灸推拿專業的學生為例,其不僅需要在針灸科、推拿科進行為期9個月的定點學習,還需機動地安排至脊柱外科、骨科等科室進行相關臨床技能的培訓,通過不同學科之間的優勢互補和交叉融合,打破本科室固有的診療思維,學生可從其他學科的角度看到疾病的不同點,擴散診療思維,從而使知識結構得以縱向發展。利用學科群,多學科可共同發展,通過不同學科領域的彼此滲透,加深學生專科知識精細度,對于其完善專科知識結構,激發創造性思維具有重要意義[14]。此外,學科群的培養方式還可打破原先以學科分類科室的孤立性,間接緩解部分科室的教學壓力,優化了科室教學資源。

3 小 結

住院醫師規范化培訓作為培養新時代醫學生的主要方式,對建立高素質醫生團體,提高醫療衛生服務具有重大的現實意義及長遠的歷史意義。“專碩”與“規培”并軌合一的培養模式已在各大高校、醫院得到發展創新,但仍需要不斷地完善,應結合我國醫藥衛生行業發展實際情況,兼顧專碩的知識結構以及科研思維,不斷改進專碩學生的培養方案與措施,才能更好地保證中醫專業碩士學位的質量,為醫藥衛生事業輸送優秀人才。