基于玄府理論探析癡呆的治療*

唐 瑩 白 雪 任俊豪

癡呆是一組由腦部疾病所致的慢性進行性智能障礙綜合征，以記憶、思維、語言、視空間、理解、判斷、學習能力等認知功能損害為特征, 伴有不同程度的情感異常和人格改變[1,2]。隨著我國老齡化社會的到來，癡呆患者已超千萬，年治療費用超過萬億元，給患者及其家屬帶來巨大痛苦的同時，也給社會發展造成沉重的負擔[3]。癡呆分為變性病和非變性病癡呆，前者主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易體癡呆(Dementia with Lewy body，DLB)、帕金森病癡呆(Parkinson disease with dementia，PDD)和額顳葉變性(Frontotemporal lobar degeneration，FTLD)等；后者包括血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆。AD患者占所有類型癡呆患者數量的50%～70%[4]，VaD是最常見的非變性病癡呆，占癡呆患者的15%～20%[5]。癡呆治療手段包括藥物治療、免疫治療、基因治療及神經心理治療等，尚缺乏有效根治的方法。常用藥物以膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、抗焦慮抑郁、鎮靜助眠類為主[6]，但總體療效欠佳，且存在藥物的一定毒副作用。

1 中醫學對癡呆的認識

中醫學對癡呆一病早有論述。癡呆病名最早見于東漢·華佗《華陀神醫秘傳·華佗治癡呆神方》，《靈樞·海論》云：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《靈樞·經脈》云：“腎主骨，生髓通于腦。”《黃帝內經》認為腎精不足，髓海失養，腦髓空虛，神機失用，則會導致癡呆之癥，腎精虧虛為癡呆的主要病機，補腎填髓為其根本治則。清代醫家汪昂所著《醫方集解》中也提到: “人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。元代醫家朱丹溪所著《丹溪心法·健忘》中提到：“健忘者，精神短少者多，亦有痰者。”此后，陳士鐸在《辨證錄》中指出“肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不能制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤跟于心外，使神明不清，而成呆病矣。”提出“痰積致呆”的病機認識。東漢張仲景在《傷寒論》中提出了“瘀血致忘”的病機認識：“……其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀，故令喜忘。”可見癡呆的形成主要以內因為主，多由于年邁體虛、七情內傷、久病耗損等原因導致氣血不足，腎精虧耗，腦髓失用，或氣滯、痰濁、血瘀痹阻腦絡所致。其病理因素為風、火、痰、瘀、虛，其中以腎虛、痰、瘀三者為主。在臨床實踐中，形成了治療癡呆的經方，如：《醫方集解》的益氣聰明湯，《備急千金要方》的開心散、孔圣枕中丹，《千金翼方》的腎氣丸，《太平圣惠方》的茯神散方，《辨證錄》的扶老丸、強記湯、神交湯等等，多以人參、甘草、熟地黃、遠志、茯神等補腎養心的中藥為主。部分醫家則采用化痰、祛瘀的方法治療癡呆，如：《傷寒論》的抵擋湯，《類證治裁》的加減固本湯，《圣濟總錄》的犀角湯、龜甲散等。以上方劑流傳至今，為中醫藥治療癡呆奠定了一定的基礎。后世醫家基本上仍然是按照腎虛、痰、瘀來認識癡呆，治療上基本上延用經方的理念，采取補腎、活血、化痰等治療。

本團隊在全國名老中醫藥專家王明杰教授帶領下，著重整理研究劉完素玄府論述及其開通玄府治法，構建起理法方藥較為完善的玄府學術體系，形成了獨具一格的學術思想。現將本團隊從玄府論治癡呆的學術思想匯報如下。

2 玄府理論溯源與發展

“玄府”首見于《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”歷代醫家對玄府有不同的見解，但其概念及內涵均未統一，包括“氣門、鬼門、汗孔、汗空、毫竅、元府、細絡、腠理、焦理”等[7]，其中以劉完素對玄府的認識影響最為深遠。劉完素《素問玄機原病式》曰：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”

全國名中醫王明杰教授在此基礎上，進一步拓展、深化了對玄府的認識，賦予了其全新的內涵。王明杰教授[8]指出“玄府”有狹義、廣義之區別，狹義的“玄府”指皮膚之毛孔；廣義的“玄府”指遍布人體全身內外的細微孔竅。且“玄府”具有存在的普遍性、形態的微觀性以及進行物質與信息交流(即流通氣液運轉神機)的特性。“玄府”為氣血津液流通的紋理與通道，也是神機通利、信息交流的場所[9-11]。玄府郁閉為百病之根，氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用為玄府閉塞的四類基本病變[8]，“開通玄府”為其根本治則。風藥是臨床最常用、最有效的一類開通玄府藥物。其辛散、開發、走竄、宣通之性，不僅能開發膚表的毛孔(解表發汗)，而且能開通體內臟腑組織的玄府[12]。常用藥物有：羌活、防風、葛根、川芎、藁本、白芷、柴胡、升麻、蟬衣等。

3 玄府郁閉、神機失用是癡呆的根本病機

玄府是存在于人體的微觀結構，氣血是其之所以存在的物質基礎，五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外。“玄府”是氣血津液與神機運行流通的共同結構基礎[8]。腦玄府郁閉，氣血流通之道路不暢，致氣滯血瘀，痰濕膠結，久則氣血虧虛，腦髓無以滋養，神機運轉失常。“玄府失固”“玄府閉塞”為腦玄府郁閉的兩大表現。若年邁體虛、七情內傷、久病耗損等導致氣血不足，腎精虧耗，腦玄府失于濡養，虛而痿閉；氣滯、痰濁、血瘀等病理產物阻滯腦玄府，因瘀而閉。“腦病從風論治”，風藥、蟲類藥等治風之品引藥入腦，治風寧腦、開通玄府，通竅醒腦，在癡呆治療中具有重要的意義[12,13]。使用風藥開通腦竅，腦玄府開闔有度才能使氣血津液運行至腦髓，神機方能正常運轉[11]。楊辰華等[14]提出：VaD的基本病機是玄府郁閉，神機失用，治療總以開通玄府為要，認為VD病機復雜，證候多變，但不離虛實兩端。實者為風火痰瘀，濁毒蘊結，損傷腦絡腦髓，阻閉玄府，治宜解毒化濁，化痰活血，宣通玄府；虛者為臟腑虧虛、氣血不足、玄府失養、神機失用，治宜補腎益髓、益氣養血、滋養玄府。李桂梅等[15]提出AD的病機為“痰阻腦絡玄府，神機運轉不利”，治療上宜化痰開竅，開通玄府，注重以通為用。

4 開玄法在癡呆治療中的具體運用

開玄法在癡呆中的運用已得到臨床的重視。王明杰教授以七味追風散加風藥(羌活、白芷、石菖蒲、川芎、細辛、麻黃、葛根、附片、全蝎、僵蠶、肉桂)用于治療血管性癡呆患者[16]，能明顯改善記憶功能，減輕臨床癥狀。李桂梅等[15]用遠志散(石菖蒲、遠志、 白茯苓、人參、黃連)為基礎方隨證加川芎、肉蓯蓉、熟地黃、鉤藤、當歸等藥，另配合金匱腎氣丸同服，治療老年性癡呆患者，取得了一定的臨床療效。常富業等[17]以“開通玄府, 流通氣液, 瀉濁解毒”立法的癡呆方“醒腦散”(附子、川芎、澤瀉、梔子、白花蛇舌草、蔓荊子、夏枯草、決明子、石菖蒲、遠志等)治療老年性癡呆，結果提示總有效率為88.1%, 與石杉堿甲組比較無顯著性差異，2組治療前后MMSE、HDS積分均顯著增加, ADL積分顯著降低。白雪等[18]自擬“通竅益智方”(黃芪、人參、石菖蒲、遠志、菟絲子、女貞子、水蛭、葛根、蔓荊子、升麻)聯合鹽酸多奈哌齊片治療血管性認知障礙患者，結果顯示治療組MoCA評分、ADL評分及中醫證候積分均較治療前有所改善，且改善程度優于單用鹽酸多奈哌齊片。陳鑫等[19]運用古方開心散加入具有開玄府作用的益智通玄湯(人參、何首烏、茯苓、石菖蒲、遠志、益智仁、川芎)治療老年性癡呆患者，結果顯示：治療3個月后，治療組(益智通玄湯組)的中醫證候臨床療效和ADAS-cog臨床療效明顯高于對照組(奧拉西坦膠囊組)。

一些動物實驗也證實了“開玄法”治療癡呆的有效性及作用機制。彭艷等[20-22]實驗研究發現遵循“重用補氣藥、輔以祛風藥，佐以補腎藥”組方原則的加味益氣聰明湯(黃芪、人參、葛根、石菖蒲、遠志、水蛭、地龍、菟絲子、女貞子、杜仲)能提高大鼠海馬區Ach含量，降低AchE含量，提高大腦皮層區NE、DA、5-HT的含量，改善VD大鼠海馬神經元突觸的超微結構，從而改善其學習記憶功能。唐紅梅等[23-26]用以“風藥+補虛藥+蟲類藥”為組方原則的祛風通竅方(麻黃、葛根、水蛭、地龍、全蝎、靈芝、石菖蒲)干預血管性癡呆大鼠，結果顯示其能改善血管性癡呆大鼠海馬CA1區錐體細胞形態及額葉皮層神經元線粒體的超微結構，增強VD大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性及細胞色素C氧化酶Ⅱ亞型(COXⅡ)的基因表達，增加細胞色素氧化酶(COX)活性，減少丙二醛(MDA)生成，改善血液流變學，抑制神經元細胞凋亡，上調細胞自噬水平，發揮神經保護作用，從而改善學習記憶障礙。王小強等[27]通過實驗證明“開通玄府法”對腦出血后血腦屏障具有雙向調節作用，能降低病理性血腦屏障通透性，升高未出血側血腦屏障通透性，從而改善腦出血大鼠學習記憶功能。陳鑫等[19]研究提示：益智通玄湯(人參、何首烏、茯苓、石菖蒲、遠志、益智仁、川芎)可降低癡呆模型鼠腦組織Aβ表達，降低癡呆模型鼠腦組織MDA含量，提高SOD含量，抑制癡呆模型鼠腦組織β-APP mRNA表達，降低癡呆的發生。張智慧等[28]研究證實：通竅活血湯(川芎、赤芍、紅花、桃仁、人工麝香、大棗、老蔥、生姜、黃酒)可以上調腦出血大鼠腦組織中的SOD活性，降低MDA含量，從而改善腦出血大鼠學習記憶能力。李雙陽等[29]的研究證實：通竅益智顆粒(麻黃、葛根、黃芪、地龍、水蛭、靈芝、人參、石菖蒲、川芎)可顯著改善VaD大鼠學習記憶障礙，作用機制可能與減輕神經元凋亡，并通過調控cAMP/PKA-CREB信號通路，提高cAMP、PKA及pCREB的表達，介導下游BDN合成，從而發揮神經保護作用有關；同時其也可提高海馬突觸谷氨酸受體GluN1、GluN2B和GluA2的表達，提高突觸傳遞效能，誘導LTP形成。揭示了中藥多環節、多靶點的作用機制。

5 小結

從“腦玄府-開玄法”全新角度辨治癡呆，運用“風藥”開玄通腦竅，是基于中醫理論的原始創新，豐富了癡呆的中醫病因病機、治則治法、方藥的內涵，具有一定的臨床意義，發揮了中醫藥治療癡呆的優勢，體現了中藥多環節、多靶點的特點，值得進一步深入研究。