中西醫結合臨床技能實訓教學體系的初步探索*

周會芳 王文紅 李巖琪 楊 曄 王怡楊 賈貝田 邊育紅△

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，要求學生既要掌握豐富的理論知識，也要熟練臨床基本技能操作。臨床實訓教學是培養醫學生臨床基本技能、邏輯思維能力及獨立工作能力的重要途徑，臨床技能實訓也是一名醫學生走上醫師崗位的重要階段。2017年國務院下發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》(以下簡稱“意見”)，強調醫學教育的目的要培養合格醫學人才、滿足人民群眾健康需求，衛生健康事業發展，要加強醫教協同整體改革，全面提高醫學人才培養質量，強化臨床實訓教學，提升醫學生解決實際問題的能力[1]。圍繞深化院校教學改革，強化臨床實訓教學這一重要任務，本課題以學校和醫院共同搭建實訓平臺，構建一套模塊化規范化臨床實訓教學體系，對于培養和提高中西醫結合專業學生臨床實訓能力具有重要意義[2，3]。

1 現狀分析

目前根據國家與學校相關要求，醫學教學體系實施“5+3+X”臨床醫學人才培養模式[4]，但5年的基本醫療教育仍是各層次臨床醫學教育的基礎，臨床技能實訓是醫學生走上醫師崗位的重要準備階段，是其他任何形式的教學方式都難以替代的[5]。當前國內醫學院校臨床實訓教學模式大致分為3種：①以學科為中心的傳統3個階段的課程模式(包含基礎課、臨床專業課、臨床實習課);②以器官系統為基礎的整合課程模式；③采用以案例為導向和以器官系統為基礎的整合其他課程模式的混合模式[6，7]。所以臨床實踐教學目前主要集中于畢業實習環節，注重對學生臨床動手能力的培養，在教學過程中注重學生病歷書寫、查房、查體等實際操作能力。如何借鑒科學有效的臨床實訓教學方法、理論和經驗，結合我國醫學教育目標和醫療衛生行業的要求，研究適合臨床醫學教學發展和社會需求的臨床實訓教學模式已成為亟待解決的問題。

當前中西醫臨床醫學專業臨床技能實訓教學存在內容欠豐富、體系不完善和臨床技能實訓質量評價體系不規范等問題。

1.1 臨床技能實訓內容欠豐富中醫學課程設置往往注重書本知識的學習，學生們的實際動手操作機會少，臨床上易出現操作不熟練、不規范的情況。

1.2 臨床技能實訓體系不完善教學大綱不能完全適應體系化的實訓技能教學任務，臨床技能操作學習分散，時間跨度大，且各操作實訓相互之間的聯系薄弱，不能構成體系，容易有教學重疊和教學盲區的狀況出現。在第6學期進行影像診斷學訓練時，影像診斷學的理論課程還未學習，存在課程與實訓不銜接等問題。

1.3 臨床技能實訓質量評價的不規范中西醫臨床技能實訓教學評價體系單一，僅以期中、期末考試以及專科考試成績為評價標準，不能有效地反映學生的創新思維和實踐水平的能力。

2 臨床技能實訓教學規范化體系的初步探索

為提高學生們的臨床技能，學校組建一支由基礎、實訓、臨床教師組成的中西醫臨床技能教學團隊，明確學生臨床技能現狀以及實訓教學的內涵與要求，完善中西醫專業臨床技能實訓教學體系，在實訓教學模式中不斷改革，主要體現在以下幾方面。

2.1 構建中西醫臨床實訓課程體系，明確臨床技能實訓教學的內涵與要求

2.1.1 中醫臨床實踐課程見表1。

表1 中醫臨床實踐課程

2.1.2 西醫主要臨床實踐課程見表2。

表2 西醫主要臨床實踐課程

2.2 搭建平臺為使學生更直觀地認識和掌握疾病的臨床診療技術，本課題以學校和醫院共同搭建實訓平臺近十余年來的經驗告訴我們，臨床技能教學平臺的建設能極大地彌補中醫學教學的不足，改善臨床教學和技能實踐條件，消滅理論教學與臨床實踐之間的溝壑，為醫學生技能操作練習和臨床思維培養提供了可能的場所與硬件支持。學校臨床技能實訓中心設有內科訓練室、觸聽診訓練室、功能檢查訓練室、體格檢查訓練室、急救訓練室、西醫外科訓練師、舌象訓練室、脈象訓練室、針灸推拿訓練室以及基礎醫學虛擬仿真實驗室等各種訓練室，設備完善，能滿足教學中各種臨床技能的培訓。醫院擁有高端模擬人、AHA心肺復蘇培訓設施、MircroSim Inhospital醫學模擬訓練軟件及DxR臨床思維培訓軟件等，為順利完成中西醫臨床醫學專業學生的臨床基本技能提供了良好的基地和平臺。

2.3 完善體系調整綜合實訓模塊，豐富臨床技能培訓，使與臨床技能聯系緊密的內容在時間上集中培訓，相互滲透，培養學生們的聯系思考以及自主思維能力。將舊的實訓模塊(基礎模塊+診斷模塊+治療模塊)調整為新的實訓模塊(中醫基礎及診斷+中醫治療綜合實訓+西醫臨床技能實訓)，學校實訓部加強中醫診療、中醫病例分析的訓練，醫院承擔西醫臨床技能培訓部分。綜合實訓課程取消影像診斷學訓練，在診斷學實驗中重點加強心電圖、化驗單、影像學資料判讀方面的訓練。

2.4 編寫中西醫臨床實訓技能教學大綱和中西醫臨床技能實訓教學設計，并配備相應參考教材制定專業的中醫診療和技能方面的實訓大綱，并完成中醫診療及中醫病例分析的相關訓練。西醫診療和技能方面的實訓大綱由醫院臨床醫生制定，并在醫院完成相關臨床操作技能培訓。具體大綱如下。

2.4.1 中醫課程教學大綱總目標使學生掌握望、問、聞、切四診的基本技能，靈活運用中醫辨證體系，全面收集與患者相關的信息；以感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛等疾病為例，通過模擬醫院的情境教學，使學生掌握臨床接診順序和診療思路，能夠運用中醫常用治療技術診治臨床常見病。中醫課程教學技能總目標掌握：望、聞、問、切四診的基本方法、注意事項，采集信息，與患者有效溝通；能夠對臨床內科常見病進行熟練問診，問診過程完整、有序并體現良好的醫患溝通技能；能夠對臨床內科常見病給出初步辨證和診療方案；能夠對患者中藥的煎煮給出指導意見；能夠對患者給出有針對性的預后轉歸與健康教育的指導性意見；能夠處理臨床常見病的基本針灸相關技能操作；通過開放、多元化的教學方式，使學生的表達能力、自學能力、團隊協作能力和批判思維等高階思維能力有所提高。

2.4.2 西醫課程教學大綱總目標通過臨床查體規范實訓、心電圖判讀實訓、急癥急救技能實訓(心肺復蘇)、內科基本技能實訓(四大穿刺)及臨床思維實訓等培養學生的職業認同和職業道德，熟練掌握內科學基本臨床實踐技能。西醫課程教學技能總目標：能夠熟悉內科工作的工作程序及特點、醫師主要職責；能夠對內科患者及家屬提供針對性的健康教育；能夠根據問題查找文獻、閱讀文獻并分析文獻，從而解決臨床問題；通過開放式、多元化的教學方式，使學生的表達能力、自學能力、評判性思維能力有所提高。

2.4.3 中醫臨床技能實訓教學設計主要由舌、脈、四診教學設計、病歷書寫、基于臨床問題采集四診信息及內科感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛分析組成，并分別整理具體、相應的教學設計。

2.4.4 西醫臨床技能實訓教學設計主要由X線平片判讀教案、檢驗學部教學設計、臨床查體規范實訓、外科手術基本技術教案等組成，并分別整理具體、相應的教學設計。

2.5 形成性評價建立形成性評價與終結性評價相結合的考核評價體系，科學評價學生臨床技能。“教學目標-教學方法-評價”這三者是個循環的過程，形成性評價圍繞知識、技能2個教學目標安排任務：小測驗、提問、討論、實踐操作、撰寫論文、安排學生參與中醫特色治療活動(比如冬病夏治，三伏貼等)以及臨床技能比賽等，從完成任務的質量考核學生掌握、發展情況；對于不能進行量化的考核如：學習態度、思維能力、創新能力、合作能力等，可通過學生自評、學生互評、調查問卷等形式進行考核，做到及時評價、及時反饋；教師部分可通過同專業老師相互聽課觀摩，采用教學評議等方式進行相互交流學習，評價督促。終結性評價以期中考試、期末考試以及臨床各專業出科考試成績為主。

3 小結與展望

基于以上探索與實踐，為進一步完善新中西醫臨床醫學技能實訓改革措施的順利實施，本課題積極從教育教學理念的更新、師資隊伍建設、教學平臺整合與完善等方面進行不斷的提升，并取得不錯的效果和反饋。

3.1 學生自主學習能力為了真正引導學生主動參與到臨床技能實訓教學活動的各個環節中來，我們將中西醫臨床專業技能實訓教學理論課及相關內容，結合現有的硬件系統，進行個性化的整合，學生可以根據不同需要進行主動學習，主要包括以下幾個方面。

3.1.1 利用新媒體工具，進行移動式教學與學習通過微信或者QQ建立交流互動平臺，幫助學生掌握理論相關知識，強化學生臨床技能訓練，保證臨床技能訓練的效果。

3.1.2 借助技能競賽培訓模式提高學生臨床技能，學校定期組織學生參加省級、國家級的臨床技能競賽比賽前根據專業進行分組培訓、練習，通過專家對參賽學生的考核，可以針對不足進行改進，最后參賽學生能更全面地掌握基本臨床技能，達到更好的實訓教學效果。

3.1.3 采用PBL教學模式以學生為主導，以問題為導向，誘導學生成為教學過程的中心，主動發現問題，全面提升學生學習的積極性、主動性、用眼觀察及動手操作能力。

3.2 教師教學能力

3.2.1 提高臨床教師積極性臨床教師除了醫療、科研任務外，教師任務也是其基本職責之一。隨著多重任務的不斷加重，醫院需指定相應的政策鼓勵一線教師全身心地投身于教學，將教學工作納入醫院科室個人年度考核，職稱評定和年度績效考核中，推動教師投身教學工作的積極性。

3.2.2 組織教學培訓定期舉辦各類教學培訓班和講座等活動，組織教師參加國內外臨床醫學技能教學會議，為教師提供更多的接觸先進教育理念和教育經驗的機會，擴大教師視野，提高教學能力。

3.2.3 以賽促教鼓勵青年教師參加各級技能實訓教學競賽，組建教學指導團隊，對參加競賽的老師進行示范教學和培訓，通過參與技能實訓教學競賽，從而提高青年教師的教學能力。

通過對中西醫臨床技能實訓教學的探索和思考，學校和醫院共同搭建實訓平臺，使學生更直觀地認識和掌握疾病的臨床診療技術，提升了學生的臨床實訓能力，初步完善了中西醫臨床專業技能實訓教學規范化體系。

本課題開展一系列探討和實踐，雖取得了一定的成效，但是仍處于探索階段。如何以實訓教學為切入點，將院校教育與畢業后教育作為一個完整的培養周期，逐步實現以學生職業勝任能力提升為主線的遞進式、貫通式的整體化人才培養模式改革，仍然需要進一步的思考和探索。