王保和教授從肝論治內科疾病經驗*

張 真 王保和

肝為人體重要臟器，中醫理論認為：肝藏血，主疏泄，主筋，開竅于目。肝系之為病，多與氣機失于調暢、血液貯藏調節失常有關，多表現為氣血、經絡、情志方面的病證，如郁證、厥證、痙證、顫證等。肝之為病最根本病機是疏泄不及或太過，疏泄不及，氣機不暢，則為肝氣郁結；氣郁日久化火，則為肝火上炎；疏泄太過，氣盛陽亢則為肝陽上亢；陽亢化風或熱極生風則為肝風內動。這幾種主要證型在臨床上多兼夾或相互轉化，表現為不同證候。導師王保和教授認為，中醫肝之概念并不同于西醫，除解剖概念外，更重視其功能概念，肝體陰用陽，即以藏血為體，以疏泄為用，疏泄功能至關重要，疏泄失機直接導致氣血津液運行失常，影響相關臟腑功能，進而出現各種疾病。導師根據多年臨床經驗，對于從肝論治內科疾病，有豐富的經驗和見解，本文意在對其臨床思想做一總結概述。

1 從肝論治高血壓

1.1 從肝論治不同年齡階段之高血壓王師認為，高血壓之為病，雖多從肝腎論治，然從其發病年齡及進展過程來看，肝失疏泄應在病機中占主要地位，在疾病發展過程上要經歷氣盛、氣虛、氣衰3個階段，發病之初主要為肝氣盛，此時肝氣亢盛，不得條達，既可表現為氣郁滯留肝經，也可以是氣郁化火生風[1]。高血壓病常見證型如肝氣郁結、肝火上炎、肝陽上亢、氣滯血瘀等，多以肝氣盛為根本，再加氣、火、痰、瘀、風等病理因素合而為病，此時治則應以平肝為主，輔以熄風、降火、化痰、祛瘀等治療；隨著年齡增長，肝疏泄功能下降，氣血運行減慢，氣郁證型愈發明顯，血瘀證及痰瘀證亦多見，此時治療不能獨以血壓是否正常作為療效指標，應當結合患者臟腑陰陽氣血的狀態，順應機體生理變化，以維護疏泄功能為首要目的，輔以活血、化痰等治療；高齡患者肝本體功能進一步弱化，或經歷大病久病，肝氣虛損更為明顯，最終發為肝氣衰，王師認為,此時肝疏泄功能已所剩無幾，此時治療更應注重顧護機體陽氣，宜采用補肝法，輔以補益氣血、溫補脾腎、化瘀通絡等法則，陰陽并調，改善生活質量。

1.2 從肝論治女性更年期高血壓更年期高血壓屬于神經性高血壓，臨床上女性患者多見，常與情志因素有關，屬于中醫“郁證”范疇。該類患者往往在規范用藥后血壓仍難以控制，并出現一系列非特異性癥狀如頭昏、心悸、胸悶、惡心等表現，情緒易波動，出現驚恐焦慮、惴惴不安、失眠善憂等表現，該類患者僅憑常規降壓藥物很難控制血壓，或雖能控制血壓但不能控制其癥狀。中醫對本病有豐富的理論記載及臨床經驗，在降壓的基礎上同時能有效緩解癥狀。王師結合歷代醫家對本病的病因、病機、治法方藥的論述，認為肝郁血虛是其主要病機，提出應從肝論治，重視疏泄氣機，方可達到解郁之效[2]。臨證上以平肝潛陽、疏肝解郁、滋補肝腎三法并用，多用天麻鉤藤飲、逍遙散、百合地黃湯三方靈活化裁，不僅能夠降低血壓，而且能明顯改善更年期癥狀，收效頗佳。但王師亦指出，本病雖然預后良好，但遷延難愈，容易復發，必須在平日重視情志調護，避免精神刺激。

1.3 從藏血疏泄理論出發，改善高血壓患者舌象舌與臟腑氣血有著密切關系，舌體賴全身氣血充養，故舌象可反映氣血盛衰和臟腑病變;同時，不同臟腑為病也投射在舌體的不同區域，如舌尖多反映心肺病變，舌中反映脾胃病變，舌兩側反映肝膽病變，因此舌診對疾病的診斷有重要的指導意義。王師認為，末梢微循環狀態直接反映藏血疏泄功能，因此舌象是觀察藏血疏泄狀態的理想窗口，通過研究發現[3]，肝火上炎型高血壓患者黃苔顯著多于肝氣郁結型，王師指出該病機乃是肝失藏血、疏泄太過，肝陰不能制陽，致肝氣化火，熏灼于舌所致，利用清肝降火方劑三草芍甘湯干預后，患者苔質明顯改善。而肝氣郁結證多呈現舌暗苔薄白，伴或不伴有瘀斑，王師指出此因肝疏泄不及，氣機不暢，氣血壅滯所致，從藏血角度分析，肝調節局部血量功能失常，更易在末梢循環出現瘀血之象。以柴胡疏肝散加減予之，不但緩解患者癥狀，更顯著改善舌象。

2 從藏血疏泄理論闡述肝開竅于目

肝開竅于目是中醫經典理論，《素問·金匱真言論》載:“東方色青，入通于肝，開竅于目”，《圣濟總錄·眼目門·眼目統論》亦云: “論曰內經曰肝主目，又曰在臟為肝，在竅為目”。王師認為，肝開竅于目，即肝通過足厥陰肝經連接目系，三者形成一個統一的整體。因此肝血、肝氣、臟腑盛衰變化皆可通過足厥陰肝經上達于目，此時目系與舌相似，不僅是一個感覺器官，更相當于從微循環水平觀察肝藏血疏泄功能的窗口，結膜與視網膜血管形態以及視覺功能的變化，都反映了肝氣血運化的狀態，這對于臨床辨證施治有重要意義。王師提出，肝開竅于目的基礎一是肝氣上通于目，二是肝血上榮于目，兩者共同作用，維護正常視覺功能，一旦肝氣失和，或肝血失養，不能上榮于目，都會造成目疾發作，故臨證上既可借目之疾患一窺肝氣血狀態，又可借目之神態觀臟腑精氣，結合辨證用藥，達到治本之效[4]。通過對肝氣郁結和肝火上炎型高血壓患者的視網膜血管造影和眼底成像研究發現，肝疏泄太過或不及，在視網膜微循環水平上存在差異，疏泄太過者，視網膜血管充盈時間輕度延長，動靜脈交叉征增多、血管滲出多見，血管形態改變多為平直或成角；而疏泄不及者，視網膜血管充盈時間顯著延長，血管滲出少，血管形態易出現迂曲、盤旋甚至打結樣改變；可見不同的視網膜血管病變，實際從微循環水平體現了肝疏泄的不同狀態[5,6]。

3 從肝腎論治心悸

心悸病名首見于《傷寒論》和《金匱要略》，稱為“心動悸”“驚悸”“心下悸”等,包括常見的心律失常如心動過緩、心動過速、早搏、房顫與房撲等，現代醫學雖然對各型心律失常的病理生理機制研究日臻完善，但仍存在心律失常難以消除，或雖得到緩解、但患者癥狀仍持續存在的情況。中醫學憑借整體觀念，在治療心悸上具有獨到的經驗，不但能減少各型心律失常的發作，還能顯著控制癥狀。王師認為，心悸之病位雖然在心，但肝腎在病機中起重要作用，若單純用治心或歸心經的方藥治療，有時恐難奏效。肝屬木，心屬火，若肝陰血不足，肝木不榮，無以生火，火勢衰微則易導致心脈失養，發為心悸，此即母病及子。心為火，腎為水，若腎水不足難以上濟于心，致心火獨亢，則出現心腎不交。若腎水既不涵肝木，又不能上濟于心，而致肝腎陰虧，陰虛火旺，出現心悸、胸悶等一系列癥狀。因此王師提出，宜從補益肝腎出發治療心悸，依“虛則補其母”的治則重用二至丸，其中墨旱蓮味甘性寒，歸肝、腎經，具有涼血止血、滋補肝腎的功效。女貞子味甘苦性涼，亦歸肝、腎經，滋補肝腎，烏須明目。臨證中結合證候變化，配合其他治法，如合并氣虛血瘀可加用黨參、黃精、丹參黃等; 合并肝風內動加用生龍骨、生牡蠣、生磁石等; 陰虛血虧加用當歸、白芍、生地黃等; 心神不寧加用酸棗仁、首烏藤、遠志等，取得良好效果[7]。

4 溫陽活血疏肝法治療寒厥

寒厥之名最早出現于《黃帝內經》，《素問·厥論》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥……寒厥之為寒也，必從五指而上于膝者……陰氣起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒，其寒也，不從外，皆從內也”。其病機多由于陽氣衰弱，不能溫煦于四肢所致，癥見四肢由手足冷至肘、膝，冷至腕踝，或手足清冷、得溫不減，多見于現代醫學之雷諾病、多發性末梢神經炎及血管閉塞性脈管炎等?；颊甙Y狀明顯，病情纏綿難愈，苦不堪言。后世醫家將寒厥總結為陽虛腎寒、肝氣郁結證、血虛寒凝證、熱邪閉遏證等4種，王師認為，臨床上單一證型少見，而兩種甚至多種病證夾雜更為常見，特別是在平素體質較弱、情緒易抑郁的中年女性患者中，陽虛腎寒證、肝氣郁結證、血虛寒凝證三證常夾雜，治則若僅以溫陽為主，則陽氣雖有補充，但肝氣未舒，氣不能行血，血滯未除，亦難以達到效果，需在溫陽基礎之上，輔以疏肝活血之法，方可使陽氣達于四末。臨證中王師常用桂枝附子湯佐以川芎為基本方靈活化裁，若肝郁明顯，配合逍遙散、四逆散疏肝活血；若血虛象明顯，配用當歸四逆湯溫經補血；若寒凝明顯，合用當歸四逆加吳茱萸生姜湯養血散寒；伴有血痹證者，添加黃芪桂枝五物湯和血通痹，收效顯著[8]。

5 益氣平肝活血法治療眩暈

眩暈是臨床常見的癥狀，病位在頭部，但病因多涉及肝脾腎等臟腑，其中又以肝為主，《黃帝內經》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”?，F代醫學中除高血壓以外，頸椎疾患，椎-基底動脈供血不足及內耳眩暈癥等亦可導致眩暈。

王師指出，肝為風木之臟,體陰用陽,其性剛,喜條達,主動主升,風因木旺而煽動,故五臟之中肝最易生風，木生火,風火二邪皆為陽邪，頭為諸陽之會, 故風火相搏后終不免上擾頭目，導致頭暈目眩。若肝失疏泄，氣機不暢，肝之陽氣亢逆，上沖清竅，亦可發作頭暈?，F代人多進食肥甘厚膩，素有內熱，兼有痰濕，極易阻滯氣機，導致疏泄功能障礙，故中青年患者眩暈癥發作，多以肝失疏泄為主，從肝論治應為主要治則；而老年患者除肝失疏泄之外，陽氣亦日漸虛衰，氣虛不能行血，故血瘀證更為明顯，此時眩暈發作不單以肝系病機為主，應在平肝、調肝、養肝、疏肝基礎上，針對不同病機，輔以益氣、活血、通絡等治法靈活施治，“謹察陰陽所在而調之，以平為期”[9]。

6 小結

總體而言，王師認為肝系之為病，終歸離不開藏血與疏泄功能的失調，藏血疏泄兩者互根互用，藏血維持穩態有賴于疏泄有序推動，疏泄不及或疏泄太過，最終都不可避免地影響藏血功能，體現為各臟腑、氣血津液失調證候。因此臨床辨證時不應忽略其根本病機而過分關注局部證候。故王師根據多年臨床經驗，強調肝作為一個功能體的存在，要重視其在各臟腑病證和氣血津液運行中的角色，重視疏泄功能的維護，治病求本，故收桴鼓之效。