周仲瑛教授治療消化性潰瘍驗案分析

徐有鈺 金妙文 劉軍樓△

消化性潰瘍是臨床常見病多發病，在人群中檢出率約為10%，近年來，隨著胃鏡檢查技術的普及，消化性潰瘍檢出率有下降趨勢，但復發率仍較高[1]。西醫根據其發病機制，采用抗感染、抑制胃酸分泌和修復損傷胃腸黏膜等療法，但整體而言臨床反饋復發率較高、藥物不良作用較大。傳統中醫文獻沒有“消化性潰瘍”的記載，現代中醫根據其胃痛、反酸、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現，將其歸屬到“胃脘痛”“泛酸”“痞滿”“吐血”等范疇，其中“胃脘痛”為主要表現形式。與西醫相比，中醫藥治療的優勢在于緩解其不適癥狀及明顯降低復發率。

周仲瑛教授系國家級名老中醫，國醫大師，臨床60余載，精于辨證，善治各科急難病癥，醫術精湛，學驗俱豐。今有幸研習周仲瑛教授辨治消化性潰瘍驗案，受益良多，遂擷而錄之，淺談心得，以饗同道。

1 驗案選析

案1鄧某某，男，42歲。2009年8月6日初診，其既往有潰瘍出血史，今年4月胃痛，查胃鏡：糜爛性胃炎，Hp弱陽性；病理：慢性萎縮性胃炎，腸化?？滔拢何竿脆须s，空腹較甚，得食略安，飲熱水疼痛可減，有時泛酸，大便有不消化狀。苔薄黃膩，質暗紫，脈細滑。此證屬胃弱氣滯，濕阻熱郁。處方如下：黨參10 g，炒蒼術6 g，炒白術10 g，炮姜4 g，炙甘草3 g，香附10 g，高良姜5 g，川黃連3 g，吳茱萸3 g，烏藥10 g，煨木香6 g，肉桂(后下)3 g，炒延胡索10 g，九香蟲5 g。14劑。2009年8月20日二診，藥后胃痛嘈雜好轉，最近飲食失調，有時噯飽泛酸，大便成形，色黃。苔薄黃膩，質暗，前剝脫，脈細滑。處方：上方加藿香、紫蘇葉各10 g，蒲公英15 g，赤白芍各10 g，法半夏10 g。14劑。2009年9月3日三診，胃痛減而難平，泛酸腹脹，大便有時偏爛。苔薄黃膩，質暗，脈細。處方：8月20日方加制海螵蛸20 g，厚樸5 g。14劑。2009年9月17日四診，胃痛偶發,得食可減，時有吐酸,大便正常。苔薄黃膩，質暗，脈細。繼守前法，再服半年后臨床癥狀均消失。

按：此例屬于中醫的“胃脘痛” 范疇，辨證當屬脾胃虛弱證?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[2]?！恶T氏錦囊秘錄》云：“脾胃虛則百病生，調理中州，其首務也”[3]。周教授認為脾胃虛弱，是潰瘍病發病的病理基礎?；颊咚伢w不足，或勞倦過度，或飲食所傷，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，脾陽不足，則寒自內生，胃絡失于溫養，致虛寒胃痛，空腹較甚，進食后胃脘得以食物溫煦，故得食略安，飲熱水疼痛可減。胃失和降，氣機壅滯，也會影響肝的疏泄功能，即“土壅木郁”，則有時泛酸、噯氣、嘈雜。脾胃虛弱，運化失職，水濕停滯，日久郁而化熱，結合苔薄黃膩，脈細滑，此證雖未必熱象悉俱，但已有濕阻熱郁，程度尚輕?！镀⑽刚摗吩疲骸吧浦握?，唯有調和脾胃”；故宜健脾益氣以達“四季脾旺不受邪”，方以理中湯合良附丸為基礎，溫中散寒，行氣止痛，輔以左金丸制酸和胃，烏藥、木香、肉桂、延胡索、九香蟲行氣和胃，溫陽止痛。全方通補兼施，補而不膩，通而不瀉，善于疏肝行氣，即所謂“培土泄木”，胃氣舒展，氣機暢達，則增強上藥鎮痛之功。二診時患者飲食失調，噯飽泛酸甚，顯示濕阻熱郁進一步加重，遂方中佐以藿香、紫蘇葉行氣化濕，蒲公英、赤芍清熱燥濕，法半夏燥濕化痰。諸藥合用，寒熱并調，辛開苦降，出入有序，使濕邪得化，熱邪得去，清熱而不傷正。三診時泛酸仍多,遂加海螵蛸以制酸；腹脹，大便有時偏爛，遂加厚樸以燥濕除脹。四診時患者胃痛泛酸較前緩解，繼守前法，服藥半年，諸癥緩解，蓋因中陽得健,運化歸常,胃氣因和。

案2蔣某某，女，59歲。2004年9月1日初診，其有胃病史多年，最近又發，胃中有燒灼感，噯氣頻多，疼痛不重，口干欲飲，口苦，泛酸，嘈雜善饑，大便日行1次，質干。有頸椎病，高血壓病史。胃鏡檢查：胃角潰瘍，十二指腸球炎，慢性胃炎，Hp(+)。(2004年8月21日，省人醫)苔薄黃，脈細滑。證屬濕阻氣滯郁熱，肝胃不和。處方如下：黃連5 g，吳茱萸3 g，法半夏10 g，制香附10 g，制海螵蛸15 g，煅瓦楞子(先煎)15 g，蒲公英15 g，炒黃芩10 g，大貝母10 g，赤芍10 g，川石斛10 g，厚樸花5 g，蘆根15 g。7劑。2004年9月8日二診，胃部燒灼感略減，噯氣，嘈雜，食后不舒，兩脅痛，有時胸悶。苔黃膩，舌邊尖紅，脈細滑。處方：上方去石斛加醋柴胡5 g，白芍10 g，佛手5 g，炒枳殼10 g。14劑，水煎服。藥后癥狀緩解，繼續鞏固月余。復查胃鏡：慢性淺表性胃炎，中度，Hp陰性。

按：本案患者胃病史多年，根據其癥狀歸納為中醫“吐酸”“嘈雜”“胃脘痛”范疇。《圣濟總錄》曰：“胃脘癰者，由寒氣隔陽，熱聚胃口，寒熱不調”[4]?！端拿餍姆ā分^：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也……氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣?！睙嵊粑钢?，故胃中有燒灼感；胃氣郁滯，失于和降則噯氣頻多，嘈雜，胸悶；胃火熾盛則泛酸，口苦；火盛津虧則口干欲飲，大便質干；舌苔薄黃，脈滑，皆為熱盛之象。辨證屬濕熱中阻證。治擬泄肝和胃，清瀉郁熱?！秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！盵5]故方選左金丸清肝泄熱，黃連、吳茱萸也是周教授常用藥對。其中黃連苦寒，主清熱燥濕，瀉火解毒；吳茱萸味辛苦性熱，主散寒止痛，降逆止嘔，兼助陽止瀉。二者一辛一苦，辛開肝郁，苦降胃逆，寒中有熱，瀉火不致傷陽，苦寒而不傷胃，兩藥配伍最早出自《丹溪心法》，為治療嘈雜吞酸之要藥。同時方中佐以制海螵蛸、煅瓦楞和胃制酸；蒲公英、黃芩、大貝母、赤芍清解胃熱，川石斛、厚樸花、蘆根滋養胃陰。二診時患者胃部燒灼感略減，遂去石斛以防滋膩礙胃。出現兩脅痛，胸悶的表現，取柴胡疏肝散之義，加柴胡疏肝達木，白芍斂陰柔肝，兩藥一收一散，一剛一柔，陰陽互用，有“剛柔相濟，以柔濟剛”之妙用，疏肝解郁而不傷陰。輔以佛手、炒枳殼行氣止痛，肝郁得解，氣機暢達，故而噯氣、嘈雜、胸悶脅痛諸癥皆平。本例選藥苦辛酸甘，收散并用，寒熱共調，攻補兼施，藥用精當合理，配伍巧妙貼切，故疾病得以告痊。

案3顧某某，男，57歲。2007年8月20日初診，胃痛胃脹近2年，近月來加重，8月15日查胃鏡：糜爛性胃炎，胃潰瘍，Hp陽性?？滔拢弘洳繒r脹時痛，嘈雜，空腹吐酸，上腹時有刺痛。苔黃薄膩，質暗，脈細滑。此證屬濕熱中阻、肝胃不和。處方如下：黃連4 g，吳茱萸3 g，蒲公英15 g，法半夏10 g，制香附10 g，藿香12 g，紫蘇梗12 g，制海螵蛸20 g，炒枳殼10 g，炒黃芩10 g，厚樸5 g，炒延胡索12 g，廣木香5 g，炙刺猬皮15 g，莪術6 g，失笑散(包煎)12 g。14劑。2007年9月20日復診，胃痛減輕，偶有腹脹，尿頻。苔花膩質偏暗，脈小滑。治守原法。原方加烏藥10 g，地枯蘿15 g。

按：本案患者胃痛胃脹多年，根據其伴發癥狀胃脘嘈雜、泛酸，辨證為肝胃不和證。葉天士指出“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。久病入絡，氣滯血瘀，而瘀血進一步阻滯氣機，形成血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環，表現為腹部刺痛、舌質暗、脈細澀等。周教授臨證時在處方中多加入失笑散、莪術、刺猬皮等活血化瘀之品。《臨證指南醫案》提到“病經數載，已入胃絡，姑與辛通法”“絡中血瘀……用緩逐其瘀一法”。瘀血不去則新血難生，然瘀血形成日久，祛之不可急進，當緩緩圖之，不可破血妄行，故活血化瘀以祛瘀生新。方中以左金丸加蒲公英、黃芩泄肝清胃；法半夏、制香附、藿香、紫蘇?；瘽窈椭?；炒枳殼、炒延胡索、廣木香等疏肝行氣，和胃止痛；刺猬皮、 莪術、失笑散等活血化瘀。本案終屬肝胃不和之胃痛，兼夾濕阻血瘀之證，故方中清熱化濕法、疏肝行氣法與活血化瘀法合用以達扶正祛邪，標本兼治，氣血雙調。

2 結語

上述周仲瑛教授所治的3個消化性潰瘍的病案，胃鏡檢查均提示潰瘍，然疼痛的表現并不典型，案1為空腹痛，案2為胃脘燒灼痛，案3為胃部脹痛伴刺痛，根據其臨床癥狀，具體情況，具體分析，實現辨病與辨證相結合，審證求因，病乃告痊。此外，周老認為潰瘍初期多為肝胃不和，濕熱中阻，或脾胃虛弱，后期多見氣滯血瘀。臨證時當根據潰瘍病的不同時期采用不同治法，如《活法機要》曰：“初病宜溫宜散，久痛宜補宜和?！蓖瑫r對同一時期多種病理因素錯雜者，必須分清主要矛盾和次要矛盾，治有主次，復合立法。如案1尚在潰瘍初起，脾胃虛弱，兼有輕度郁熱，治療以溫中健脾為主，輔以清熱化濕，在后期診治中，濕熱郁滯進一步加重，臨證時隨證調方，靈活機變。如案2、案3皆為胃潰瘍病日久不愈，案2兼有熱灼津傷，案3則為氣滯血瘀，治療側重各不相同。對于濕熱中阻臨床還必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重3類傾向，針對“濕象”和“熱象”孰輕孰重及其消長變化，決定祛濕與清熱的主次[6]。

在用藥方面，消化性潰瘍后期氣滯血瘀多見，須用活血化瘀之品，然此類藥物多有耗氣之弊，因此周教授臨證處方用藥時常多加顧護。從診治案例中可以看出周教授診治過程不常用柴胡，多予香附、藿香、紫蘇梗、枳殼等理氣和胃，恐柴胡辛燥太過又配以白芍柔肝。柴胡與白芍為臨床常用經典藥對，兩藥一收一散，一剛一柔，陰陽互用，疏肝解郁而不傷陰。而藿香與紫蘇梗亦是周教授在處方中常用藥對，藿香芳香化濕，和中止嘔；紫蘇梗理氣寬中，止痛，安胎。二藥合用，取藿香正氣散之義，表里同治，外散風寒，內化濕濁，兼以理氣和中止嘔。另外值得一提的藥對是黃連和吳茱萸，古籍中記載黃連與吳茱萸的用量比例為6∶1，周教授在臨證治療時并不拘泥于此，如上訴3個案例中均有運用，但用藥比例懸殊，案1中連萸之比為1∶1，案2則5∶3，案3為4∶3，根據辨證中寒熱的多少調整用量，充分體現了周教授臨證用藥時的講究。現代研究證實幽門螺桿菌為引起消化性潰瘍、慢性胃炎伴糜爛等胃病的主要致病因素，本文所選3案均有Hp感染，周教授處方中常用黃連、黃芩、蒲公英、海螵蛸等藥，現代藥理研究證實上述藥物均有抗炎抑菌的效果，對消化性潰瘍能夠起到較好療效。

總之，周教授治療消化性潰瘍重在“病機辨證”，善審證求機，知常達變，用復方復法，展現了其扎實的中醫理論基礎，確為我等后學之楷模。