體用關系在早發性卵巢功能不全診療中的應用

池 雷

“體用”是中國古典哲學中的概念，早在我國的先秦時期已經出現，并在儒、釋、道、醫中都曾被引用[1]。《黃帝內經》中已有“在體為皮毛……其用為固”的記載，明代張介賓在《類經》中明確提出“神依形生，用自體出”的論斷，至清朝時期，體用的論述在各種醫籍中大量出現，其中“肝體陰而用陽”的提法最為大家所熟悉。體用理論具有樸素的唯物辨證思維方式，體為物質基礎，用為功能建筑。

早發性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現卵巢功能減退，主要表現為月經異常、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波動性下降[2]。目前中醫對POI的病位認識并不一致，治療方法各異[3-6]。通過剖析POI病程中的體用關系改變，有助于辨清病位病性，指導制定針對性的治療方案。

1 體用關系概況

在中醫的理論體系中，體用所指較為明晰，體指形體，用指功能。筆者根據“體”的不同形態，將其分為兩種。心、肝、脾、肺、腎等臟器組織，大體可見，形態大小不變，位置固定不移，稱為“固定之體”。臟腑分泌產生的生物活性因子，無固定形態，細微不可見，可隨氣血等流通輸布，傳達臟腑的指令信息，稱為“流動之體”。流動之體攜帶的信息指令，可能是促進作用，也可能是抑制作用。人體內的有形之質，根據其形質特點產生相應的功能，即“體生用”。《濟陰綱目》中所述“鼻乃肺之竅，此體也，其聞香臭者用也”，是“體生用”的例證，再如胃腸具有空腔結構，具受納、腐熟水谷的功能。用也可反作用于體，合成功能具有將體內的各種營養物質選擇化生成新的有形之質，使個體發育成長，填補機體生命活動中的消耗，此即“用生體”，如兒童體格的生長、傷口的修復、子宮內膜的增生等。耗散功能將人體有形組織進行分解、轉運、吸收，此即“用耗體”，如癤腫的消退、異位妊娠包塊的消散、子宮內膜的剝脫等。病理狀態下，臟腑功能的異常，又可導致形質的損傷，如心理應激反應傷肝，即是因“肝用”失常而傷“肝體”[7]。

上下層級間體用關系的互動，可以維持系統的動態平衡。當上級臟器形質受到致病因素的損害發生病變，出現功能亢進或減退，此時雖然下級臟器形質并未受損，但受上級臟器的影響，也將出現繼發性的功能亢進或抑制。當下級臟器發生形質功能病變時，又可通過反饋機制引起上級臟器功能代償性亢進或抑制，對下級臟器進行恢復性調控。五行間的生克乘侮，是對層級關系的生動描述。多個層級的臟器通過體用關系，可以組成一個復雜的系統，在一定范圍內起到了緩沖的功能，維持著整個體系的功能穩定。婦科的性腺軸，是典型的多層級體用互動體系，維持著女性生殖功能的正常進行。

2 性腺軸的體用關系

西醫的性腺軸體系是婦科內分泌的核心內容，由下丘腦-垂體-卵巢三級結構形成的功能中心，維持著生殖內分泌活動正常運行[8]。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素，經門脈循環進入垂體，垂體接收指令后，通過合成功能產生促卵泡生成素和促黃體生成素。促卵泡生成素和促黃體生成素通過血運進入卵巢，促使卵泡周期性發育成熟并排卵，卵巢在此過程中同時分泌雌孕激素，對下丘腦和垂體進行反饋調節。

中醫早在《黃帝內經》中，已對女性生殖規律進行了總結，原文為“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。從中可以看出月經的調控體系包含了腎、天癸、沖任、胞宮等多個節點。近代醫家由此推導出了“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[9]和“心-腎-子宮”軸[5]2種性腺軸理論體系。“腎-天癸-沖任-胞宮”軸體系，以“腎”為性腺軸的調控最高層級，認為腎陰腎陽的周期性轉化，調控著天癸的發育、成熟和枯竭，天癸的功能狀態又決定了沖任的虧盈狀態，沖任的虧盈變化，導致胞宮之血按月藏瀉，出現月經。“心-腎-子宮”軸理論，強調在腎陰腎陽周期性轉化之上，其他臟器在月經周期形成中也具有作用，重點提出以“心”的作用最為重要。“心-腎-子宮”軸強調心腎交合，但并不否認天癸的價值。國醫大師夏桂成教授明確指出心、腎、子宮生殖軸，雖然加入了心的因素，但在具體調治時，仍以腎陰癸水為主[10]。

2種中醫性腺軸的理論，只是在設立節點的數目和級別權重方面存在爭議，但對共有節點的層級關系，并無異議。如果對2種體系加以整合，求同存異，可以得到“心-腎-天癸-沖任-子宮”的全集架構。

3 POI的性腺軸改變

POI出現月經頻發、稀發或閉經，血雌激素下降、促卵泡生成素異常升高等，均提示性腺軸功能異常。通過逐層分析性腺軸各節點的體用關系改變，明確POI的病位及病性，從而進行針對性治療，是取得療效的關鍵。

3.1 胞宮胞宮“居直腸之前，膀胱之后”，形態為“中分為二，形如合缽”，其主要功能是排泄月經，孕育胎兒。POI出現月經紊亂和生育力低減，是胞宮功能異常的直接體現。根據體用關系的規律，胞宮功能的缺陷，可源于胞宮自身形質損傷，也可繼發于其上級節點病變。POI的患者，通過雌孕激素補充治療(Hormone replacement therapy, HRT)[11]，仍可以維持子宮內膜增殖和分泌，也可以維持妊娠的正常進行。由此可知，子宮的形質并未受損，雌孕激素治療模擬了子宮上級節點的調控功能，所以POI的病位應在子宮以上的層級。

3.2 沖任沖任是奇經的代表，是氣血運行到達胞宮的通路，還具有涵蓄和調節氣血的功能。“沖”，是要沖、通道的意思，具有容納和調節十二經脈及五臟六腑之氣血的功能。“任”，有擔任、妊養的含義，具有調節陰經氣血的功能。沖任體現的是經脈運輸、存貯氣血的功能，其功能的實現，除本身具有管道溝渠的形質外，還依賴于天癸的功能正常。當天癸發育成熟，則可調度主體盈余的氣血流蓄于沖任，當天癸竭，即使體格健碩，也將失去存蓄主體盈余氣血的功能。沖任的形質與功能，決定了其在性腺軸中處于被動的作用，這也是國醫大師夏桂成教授在“心-腎-子宮”軸體系中，淡化其存在的原因。

3.3 天癸對天癸的認識，醫家間存在著頗多爭議[12-16]，但均承認天癸是不同于腎氣的物質，并受腎氣的調控，具有消耗性，天癸的至與竭決定著月經初潮和絕經。POI與自然絕經兩者不論在臨床表現方面，還是在激素改變方面，均有著極大的相似之處，均有“天癸竭”的特征。POI出現帶下減少、陰道干澀、雌激素低下、卵巢萎縮等，均提示主體氣血向沖任奇經轉移不足，通過補充外源性雌孕激素，部分模擬天癸功能，可快速緩解癥狀，卻不能改善卵巢儲備功能，提示天癸形質異常客觀存在。除此之外，是否還存在著天癸以上節點的病變呢？根據體用關系的反饋機制規律，如果腎的調控功能正常，隨著天癸功能的減退，則腎的相應功能會亢進以進行代償。

3.4 腎POI的初起表現為血FSH逐漸升高、月經紊亂，后期可出現潮熱、自汗、盜汗等陰虛火旺征象。FSH的適度升高，可以更多的募集卵泡發育，維持月經來潮。當FSH持續異常超過閾值，失去脈沖節律，則喪失募集卵泡的功能，且會引起潮熱、自汗、盜汗的表現。補充外源性雌孕激素，FSH可快速下降，癥狀得以緩解，提示這些屬于性腺軸間快速反饋機制引起的反應。序貫使用雌孕激素替代治療，并不能恢復卵巢功能，提示天癸形質受損，是POI的根本原因，屬于器質性病變。

3.5 心POI后期可出現煩躁易怒、焦慮失眠的癥狀，甚至出現皮膚感覺異常、精神障礙等，這源于心火亢盛。這些癥狀缺乏特異性，多見于病程遷延不愈的情況下，通過補充外源性雌孕激素后緩解較慢，應屬于久病后多臟腑失代償的表現。筆者認為，心、腎同屬臟腑級別，難以區分主次，肝、脾、肺同樣也起到不可或缺的作用[17]。古籍中“女子以肝為先天”，現代有醫家提出“肝腎-天癸-沖任-胞宮”軸學說[18]，均提示多臟腑的綜合作用，共同完成對天癸的調控。

4 POI治療

POI的病位在天癸，天癸形質受損導致功能減退，是其主要病機。通過治療，修復天癸形質，恢復天癸功能，符合中醫“治病求本”的基本原則。《黃帝內經》中“陽化氣，陰成形”的論述，為治療提供了理論依據，后世醫家在此基礎上又有所發展，如《醫醫病書》中指出“今人概言補虛，不知五臟六腑各有補法，即一臟一腑之中，又有體用相反之殊”，并提出“補陰者，補其體也……補陽者，補其用也“的具體治則。筆者認為通過酸甘化陰法補其體，辛甘化陽法溫其用，配合引經藥物抵達病所，是恢復臟器形質功能的有效方法。補益天癸的引經藥物，多采用血肉有情之品，如《醫方考》所述“天癸虛損，補以草木之藥，非其類也”[19]，建議選用阿膠、人乳、紫河車、驢胞衣等藥。激發天癸功用的藥物，多為溫辛之品，如《金匱懸解》中記載“附子溫癸水而益腎氣”[20]，可選用附片、肉桂等藥。

對于天癸異常導致心、腎功能代償性亢進，臨床癥狀嚴重，影響生活質量者，配合清心滋腎、育陰潛陽治療，可以快速有效地緩解臨床癥狀。對于病程日久，天癸損傷嚴重，難以復舊者，亦可模擬天癸功能，序貫使用中藥補血益氣治療，引導主體氣血向胞宮氣血轉化[17]，形成人工月經周期。

5 驗案舉隅

患者王某，23歲。因“閉經半年”就診。患者因罹患系統性紅斑狼瘡，采用雷公藤治療后出現閉經，停藥1年后仍未能恢復，雌孕激素治療期間月經可維持來潮，停用激素后即閉經。外院血檢示FSH:,103.69 mIU/ml，B超示左側卵巢1.6 cm×1.4 cm,右側卵巢2.4 cm×1.2 cm。來本院就診時，復查血FSH：141.13 mIU/ml，診斷為POI。筆者循上述辨析思路，采用自擬驗方滋腎育癸湯治療，方中以紫河車、阿膠血肉有形之品補天癸之體，生地黃、麥冬、五味子、甘草合用，酸甘化陰以成天癸之形，紫石英、肉桂、干姜、甘草，辛甘化陽以溫天癸之用。治療后月經規律來潮，復查B超提示左側卵巢2.7 cm×2.2 cm，右側卵巢3.0 cm×1.5 cm，雙側均見較多卵泡，血FSH:3.86 mIU/ml,黃體期血孕酮：13.14 ng/ml，證明確恢復排卵。

6 結語

相較西醫的性腺軸架構，中醫性腺軸理論還存在一些含糊的地方，尤其是對各節點功能的闡述存在重疊，定義不夠明確，內涵和外延不確定，給人似是而非的感覺，難以有效地確定病位，組方擇藥缺乏針對性。如何整合現代研究成果，改良完善中醫自身理論體系，從而提高臨床療效，是一個復雜深遠的課題。人體是一個復雜整體，除性腺軸外，還存在著諸如“下丘腦-垂體-甲狀腺”軸、”下丘腦-垂體-腎上腺”軸等多種動態平衡體系，體用關系的引入，可以為五行、藏象學說提供客觀的注解，是一個很好的中西醫結合切入點，在分析多層級臟器生理病理關系方面，具有明顯的優勢，值得進一步研究推廣。