歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯驗案舉隅

黃 穎 魏鵬飛

歸脾湯出至明·薛己所著《正體類要》，本方在宋代醫家嚴用和所著的《濟生方》原方中8味藥(白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草)的基礎上，補入當歸、遠志2味藥而形成，具有益氣補血、健脾養心的功效，主治跌撲，氣血損傷，或思慮傷脾，血虛火動，寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜臥，怔忡驚悸，自汗盜汗等癥[1]；桂枝加龍骨牡蠣湯出自東漢張仲景《金匱要略》，方由桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、大棗、生姜、甘草七味藥組成，具有調和營衛，潛陽斂陰的功效。主治少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，男子失精，女子夢交[2]。兩方合用，在益氣補血、健脾養心的基礎上加強了調和營衛，潛陽斂陰之效。

1 耳鳴案

患者尹某，女，48歲，教師。2017年4月7日就診。主訴：耳鳴半年余?；颊呓肽陙沓霈F耳鳴，嗡嗡作響，晝夜不停，夜晚或安靜時耳鳴更甚，常會影響睡眠、煩躁不安，睡眠不佳時耳鳴加重，嚴重影響工作及生活，平素畏寒、納差、大便稀溏，舌質淡邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。診斷為：耳鳴。辨證為心脾兩虛，耳竅失養之證。給予歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，炙遠志15 g、當歸15 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，石菖蒲15 g，肉桂15 g，炒黃柏15 g，砂仁10 g，荷葉10 g。6劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2017年4月28日復診，患者訴耳鳴好轉，眠轉佳，納食差，大便軟，再以上方6劑繼續服用好轉，后改用補中益氣湯加味治療，健脾益氣、調理體質而愈。

按：《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉”，患者素日勞倦耗傷心血，血不養心則見失眠、煩躁之癥；《靈樞·五味》言：“五臟六腑皆稟氣于胃”，且耳為腎之外竅，為十二經脈所灌注，內通于腦，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，髓?？仗?，不能奉榮于耳，則見耳鳴；《黃帝內經·陰陽應象大論》言：“清氣在下則生飧泄,濁氣在上則生脹”，脾陽不振，清氣不升，運化失常，則納差、大便稀溏，舌質淡邊有齒痕、苔白膩，脈沉細等；故以歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減健脾養心，調和陰陽，另加封髓丹以溫補脾腎；石菖蒲治以芳香化濕開耳竅，荷葉升舉清陽之氣，且方中龍骨、煅牡蠣具鎮靜潛陽、安神之效。

2 自汗案

患者劉某，女，72歲，退休工人。2018年8月24日初診。主訴：多汗20余日。患者近20余日來感多汗，白晝明顯，常汗流浹背，飲食及活動后汗出加重，汗出無染色、無畏寒怕風，無心悸怔忡，常感口燥咽干，納眠可，小便如常，大便干結難解，舌淡苔燥，脈細。診斷為：自汗癥，辨證為營陰不足、衛外不固。治以養營和衛，潛納固澀。方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，炙遠志15 g,當歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，大棗15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，白芍15 g，麥冬15 g，五味子10 g，枳實15 g，荷葉10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2018年8月31日復診，自訴藥后汗出明顯減少，僅頭枕部仍少量出汗，排便改善，仍感口燥咽干，舌脈同前，藥已對癥，效不更方，守原方再服6劑。后汗出愈，改補中益氣湯調理口干口苦之癥。

按：《黃帝內經素問集注》言：“心主血，汗乃血之液也”，多汗暗耗心血，致營陰不足，而現口燥咽干，大便干結難解，舌淡苔燥之癥；《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰，謂之汗也”，患者年老，陰血漸虧，陰不制陽，陽氣鼓動陰液外泄，而出現多汗之癥。故用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減養營和衛、調和陰陽。方中麥冬、五味子滋陰斂汗，且五味子、白芍配炙甘草酸甘化陰，加強補養營陰之功，煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂汗，另方中加入枳實、荷葉，一升一降調理脾胃氣機，通腑升津。

3 眩暈案

患者李某，男，46歲。2018年11月20日就診。主訴：頭暈3個月余。3個月前，患者無明顯誘因出現頭暈，前額較明顯，乏力，眠差，雙眼干澀，陣發性排尿不暢，無視物旋轉，無心悸，納食尚可。既往有“前列腺炎”病史5年(未服藥治療)，余無特殊，舌淡苔薄白，脈細弦。診斷為眩暈。辨證為心脾兩虛型。處方：歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：黃芪30 g，白術15 g，茯神30 g，黨參15 g，當歸15 g，遠志15 g，炒棗仁30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，紫石英30 g，芍藥15 g，白芷15 g，肉桂15 g，鹽黃柏15 g，黃連10 g，川芎10 g，荷葉10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。二診：服上藥3劑后，頭暈減輕，睡眠改善，汗出減少，排尿稍感順暢，舌淡胖苔薄白，脈細弦。予服上方3劑繼續治療。

按：患者思慮過多，心脾氣血兩虛，陰陽失調，則眠差；脾虛則乏力；心氣不足、氣虛不攝則汗多；《素問·熱論》言：“陽明主肉，其脈俠鼻絡于目”，氣血兩虛，腦髓失養，則頭暈、雙眼干澀；且先天之腎氣、腎陽無后天之氣血精微補充，氣化失司，則陣發性排尿不暢；舌淡胖則為脾虛征象，血虛風動則脈細弦。方中歸脾湯健脾養心、補益氣血；桂枝入膀胱經，溫陽化氣，治小便不利；與芍藥配伍一收一散，開闔相濟，調和陰陽，止汗利水；龍骨、紫石英入心肝經，平肝潛陽、鎮心安神；芍藥平抑肝陽，補土瀉木；川芎、白芷疏風定眩；肉桂入心肝脾腎經，補火助陽，引火歸原，配黃連清瀉心火，水火既濟，交通心腎；荷葉，升舉清陽，助陽上達顛頂；諸藥合用調整陰陽，補養氣血，升清止眩。

4 健忘案

患者田某，女，41歲，職員。2019年9月6日初診。主訴：健忘1個月?；颊呓?個月來經常忘記鑰匙、手機等物品所放位置，東西放在哪里，一會兒就忘。近1周以來健忘明顯，常因忘記是否關門窗及開關電器、煤氣等事情而從上班路上半路折回，嚴重影響了生活，感眠差多夢，疲乏無力，舌質淡苔燥，脈細弱。診為心脾兩虛，氣血不足之證。給予歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，炙遠志15 g，當歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，大棗15 g,桂枝15 g，煅龍骨30 g，白芍15 g，石菖蒲15 g，黃連10 g，肉桂15 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2019年9月13日復診，訴諸癥好轉，再以上方3劑調理。

按：健忘是指記憶力差，遇事易忘的一種病證，清·林佩琴撰《類證治裁》云:“健忘者，陡然忘之，盡力思索不來也”；《黃帝內經》稱之為“喜忘”或“善忘”?！短绞セ莘健吩?“心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰。故令 心智不利而健忘也”；《類證治裁》中又云：“治健忘者，必交其心腎，使心之神明下通于腎，腎之精華上升于腦。精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失。”脾胃為氣血生化之源；脾虛則氣血生化無源，氣血虧虛不能濡養頭目腦絡。心脾腎三臟失調則出現健忘、失眠、多夢、疲乏無力之癥；筆者認為，健忘一癥應從心、脾、腎3個方面進行治療，故以歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減健脾養心，調和陰陽為主；另加黃連配肉桂交通心腎；石菖蒲治以芳香開腦竅，配遠志亦交通心腎，補腎益智。

5 心悸案。

患者余某，女，66歲。就診時間：2019年10月23日。主訴：心悸1周，心慌，眼部酸脹，前額部昏痛，余無不適，納眠可，大小便正常，鏡面舌，脈細弱。辨證為陰血不足，陰虛陽亢之證，治以養營補陰，潛陽安神。方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，炙遠志15 g，當歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，白芍15 g，麥冬15 g，五味子10 g，梔子15 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。患者后未再復診。

按：心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分性疲骸靶腻ｅ４髣印?，《靈樞·本神》篇講“心怵惕”，皆類似心悸的描述；張仲景在《金匱要略》和《傷寒論》中正式提出悸和驚悸的病名；《金匱要略》[4]言：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸?！被颊叱霈F鏡面舌，主陰血虧損；《素問·調經論》記載：“心藏神”。心失所養，不能藏神，故神不安而志不寧，出現心慌、心悸；《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈，起于心中……其支者，從心系，上挾咽，系目系”，患者心血虧虛，陰不制陽，虛陽浮越于上，故眼部酸脹，前額部昏痛；脾胃為氣血生化之源，五臟六腑皆賴以充養，故用歸脾湯健脾養心、益氣生血；桂枝加龍骨牡蠣湯重鎮安神、調和陰陽；方中另加麥冬、五味子養陰生津；加梔子入心經，清心浮越之虛火，全方共起養營補陰、潛陽安神之效。

6 不寐案

患者郝某，男，27歲，建筑地工人。2019年10月9日初診。主訴：眠差2年余。患者2年前到云南省景洪市建筑工地務工，因平素較勞累，飲食無常，而逐漸出現眠差、易醒、多夢之癥，且汗出較多，乏力，余無不適，納食可，大小便正常，舌淡、苔薄白，脈細。診斷為不寐，辨證為心脾兩虛型，方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g,炙遠志15 g，當歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，肉桂15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，白芍15 g，黃連10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。二診自訴睡眠大為好轉，基本一覺到天亮，再無多夢之患，汗出減少，效不更方，繼服上方3劑調理。

按：張介賓所著《景岳全書》[5]云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳……舍此之外，則凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”?；颊咂剿毓ぷ鬏^勞累，飲食無常，導致脾氣虧虛，脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，氣血不能濡養周身四肢則出現乏力、舌淡、脈細；氣虛則固攝無力，故出現多汗；心脾相連，脾病犯心，心脾虧虛，血不養心，神不守舍則不寐，故出現眠差、易醒；陰血虧虛，虛陽浮越上擾神明，則出現多夢之癥。故以歸脾湯健脾養心、補益氣血；桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽、潛陽安神；另加肉桂配黃連交通心腎。全方合用，使氣血得生、陰陽相交而神守心舍。

7 小結

臨床上運用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療心脾不足，虛陽浮越之癥常療效顯著，單純的歸脾湯能健脾養心安神，治療心脾氣血兩虛之癥；方中以人參、黃芪、白術、甘草甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉甘溫補血養心；茯苓(多用茯神)、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復中焦運化之功，又能防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；用法中姜、棗調和脾胃，以資化源，臨證運用時常以肉桂替換桂圓肉，配黃連以交通心腎；而合用桂枝加龍骨牡蠣湯不但可潛陽安神，而且更能調和陰陽與營衛，達到滋陰與潛陽雙管其下之效(注：苔膩者去白芍)，臨床中聯合運用起來，往往療效更佳。兩方合用，藥味雖多，但價格不高，基層社區的患者往往容易接受，故值得習之而推廣運用。