肝性腦病與血管性癡呆的文獻證素比較研究

劉洋　梁騰霄

摘要 目的：總結肝性腦病中醫證素特點，并與血管性癡呆比較，突出該病病機特點，為今后研究肝性腦病和輕微型肝性腦病提供借鑒。方法：按照檢索策略檢出符合納入標準和排除標準的文獻，提取證候和證素信息，總結肝性腦病中醫證素特點，并與血管性癡呆研究結果進行比較。結果：1）肝性腦病以熱毒內陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實，腑氣不通、陰陽俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風內動、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調等證型多見，其中實證較多。2）肝性腦病組火熱、濕、毒等實邪擾動心神，風邪內動所致比例明顯高于血管性癡呆組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于血管性癡呆組，濕、風、疫毒為肝性腦病組特有。結論：肝性腦病病位以心、肝為主，病性以實邪為多，兼有虛實夾雜。實以火熱、痰、毒擾動清竅為主，虛以陰虛、氣虛為主。

關鍵詞 肝性腦病;血管性癡呆;辨證論治;證候;證素;病機;比較;文獻研究

Abstract Objective：To summarize characteristics of syndrome elements in traditional Chinese medicine（TCM）on hepatic encephalopathy（HE）.To compare it with vascular dementia（VD）in order to highlight pathogenic characteristics of the disease and provide reference for future study on HE and minimal hepatic encephalopathy（MHE）.Methods：In accordance with retrieval strategy， literatures that met inclusion criteria and exclusion criteria were screened out.Information of syndromes and syndrome elements was extracted， the characteristics of TCM syndrome elements of HE were summarized， and they were compared with the study results of VD.Results：1）HE was characterized by syndromes of heat-toxin invading pericardium， orifices confused by phlegm， excessive fu-organ caused by phlegm-heat， obstruction of fu-organ qi， yin-yang collapse， orifices confused by damp-heat， orifices obstructed by stasis， internal stirring of liver wind， exhaustion of both qi and yin， phlegm-fire disturbing heart， and disorder of liver and spleen， most of which were excess syndromes. 2）In HE group， proportions of fire-heat， dampness， toxin and other excessive pathogens disturbing heart and mind， as well as internal stirring of wind pathogens were significantly higher than those in VD group， while proportions of yin deficiency， blood stasis and qi deficiency were significantly lower than those in the VD group.Dampness， wind and pestilent toxin were special for the HE group.Conclusion：The location of HE is mainly heart and liver.The disease is mainly characterized by excessive pathogens， also intermingled deficiency and excess.Excessive pathogens mainly include fire-heat， phlegm and toxin disturbing orifices， while deficient pathogens are mainly yin deficiency and qi deficiency.

Keywords Hepatic encephalopathy（HE）; Vascular dementia（VD）; Syndrome differentiation; Syndromes; Syndrome elements; Pathogenesis; Comparison; Literature research

中圖分類號：R259;R277.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.022

肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）是慢性肝病及嚴重肝病患者常見的并發癥和死亡原因，病死率高達60%～80%[1]。近年來研究發現，肝性腦病發生的早期可能存在一些難以察覺的精細功能改變，稱之為輕微型肝性腦病（Minimal Hepatic Encephalopathy，MHE）。隨著2010年印度《輕微型肝性腦病指南》[2]、2013年《中國肝性腦病診治共識意見》[3]及2014年歐洲肝病學會和美國肝病學會《慢性肝病時肝性腦病實踐指南》[4]的發布，針對肝性腦病及輕微型肝性腦病的研究日益增多，但輕微型肝性腦病診斷尚未達成共識，尤其缺乏中醫辨證方面研究。本研究依托文獻報道，提取肝性腦病相關證素，與血管性癡呆相關證素比較，突出該病病機特點，為今后研究肝性腦病和輕微型肝性腦病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 自中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫建庫以來至2015年10月3日，公開發表的關于“肝性腦病”相關臨床文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索，血管性癡呆以《血管性癡呆中醫證候分布規律文獻分析》一文數據作為參照[5]。

1.3 納入標準 符合2013年《中國肝性腦病診治共識意見》診斷標準，具有中醫病機和/或中醫辨證論述的文章。

1.4 排除標準 1）單純外科治療論述者;2）單純實驗研究論文;3）單純綜述或護理文章不涉及個人觀點者;4）單純論述輕微型肝性腦病（亞臨床型）肝性腦病不涉及肝性腦病病機或辨證論治者;5）個案報道或例數小于5例且不涉及整體病機探討者;6）同一作者或團隊重復發表，且觀點基本一致中，排除病機討論欠充分者;7）同一文章，多個數據庫重復收錄者取其一;8）科普文章，不涉及病機或辨證探討者。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 數據庫：中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫。

1.5.2 數據庫的規范 檢索方法：（主題詞）肝性腦病or肝昏迷and中醫;肝性腦病or肝昏迷and證;肝性腦病or肝昏迷and中藥;分別檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫電子檢索，檢索期限為建庫日期起至2015年10月3日。

1.6 數據分析

1.6.1 證候提取與規范 提取證候論述中的主要證型均參照現行《中醫臨床診療術語國家標準（證候部分）》規范化、標準化。不便歸類的復合證型，直接保留。

1.6.2 證候要素的提取 參照對照文獻方法，根據《中醫藥基本名詞》《中醫證候規范》中關于證候概念的定義，對提出的證候按照病性、病位2個方面進行證素分解。分解困難時由課題專家討論確定。

1.6.3 數據管理與統計 使用預先設計的文獻調查表進行統計要素提取，通過Epidata 3.1建立數據庫錄入界面，將文獻調查表轉化為數據庫。通過2次錄入校對保障數據庫準確性。通過SPSS 20.0和Excel 2007統計軟件對數據進行統計、分析及制圖。數據間比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 檢索共得CNKI 436篇，萬方339篇，維普38篇，通過人工篩選后實際納入調查文獻63篇。

2.2 證候及分布特征 證候的出現頻率：63篇文章，通過校正，獲得相對規范證型56個，總計出現頻次為224次，按照出現頻次排序，頻次4次以上的證型10個。見表1。

為突出HE病機特點，特將血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）證素分布特征為背景進行比較。根據文獻報道[5]，可知血管性癡呆常見證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀，以虛證多見。由上表可見，HE以熱毒內陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實，腑氣不通、陰陽俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風內動、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調等證型多見，其中實證較多。

2.3 證素分布特征及比較

2.3.1 HE證素分布 將上述證候參照文獻方法，結合HE臨床病機特點，按2個方向分解，即病位類證素（心、肝、脾、腎等），病性類證素（氣虛、陰虛、血瘀等），共提取病位因素14個，病性因素19個。見表2。

由表3可見，HE病位以心、肝、腦為多，三者合計達到54.7%，符合中醫“心主神明”“腦主神明”“肝主情志”的論述，其次為脾、大腸、腎、心包;病性以火熱、濕、痰、毒最多，19個病性證素中，這四者就占53.4%。可見HE中醫病機特點以邪實為主，兼有虛實夾雜，單獨虛證較少。

2.3.2 HE與VD證素比較 2組患者病位證素比較見表4。心肝腦脾在2類疾病中為常見病位，在HE中，心、肝出現頻率居第一與第二位，而VD中，腎、肝居于此位。提示二者辨證主線不同。HE組病位證素中，心包與胃為HE所特有，大腸的出現頻率明顯升高，這反應了HE與VD不同之處。在HE組中，腎的出現頻率遠低于VD組，這可能是HE病機為受外部毒邪侵襲，擾動清竅，而尚未波及腎之元氣有關。2組病性證素分布及比較見表5。

由上表可見，HE組因火熱、濕、毒等實邪擾動心神，風邪內動所致比例明顯高于VD組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于VD組，這與HE組初期無明顯癥狀，后期進展迅速，而VD多表現出乏力、遲鈍明顯的癥狀相符合。位于前四位的病性因素均為實邪擾動清竅，可見HE致病過程中實邪為最主要因素。濕、風、疫毒為HE組特有，突出體現外感特點。

3 討論

辨證論治是中醫學的特點與精華，是中醫診治疾病的基本方法，其科學性、優越性與必要性，已為長期的醫療實踐所證實。朱文鋒等[6]進一步提出“證素辨證”，病位證素突出病變臟腑，病性證素突出病機性質，雖尚有待完善，但眾多臨床研究采用此方法[7]，顯示出得到學術界認可。出現對疾病規律認識眾說紛紜、莫衷一是的時候，通過較大樣本量的文獻信息挖掘和證素分析可以獲得主流認知觀點。

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。大部分HE患者均有急慢性肝功能損害或肝硬化的背景[8]，肝硬化患者一旦發生HE即提示預后較差，顯著影響患者生命質量甚至危及生命[9]。我國乙肝患者人數接近世界乙肝患者人數的三分之一[10]，因而肝性腦病的防治工作極其重要。輕微型肝性腦病作為肝性腦病的前期階段[4]，其癥狀隱蔽，危害大，影響肝硬化患者的生命質量[11]，越來越引起人們的重視。

血管性癡呆是由缺血、出血或急慢性腦缺氧等腦血管因素所致腦組織損害引起的認知障礙，以記憶、認知功能缺損為主，可伴有語言、運動、視空間技能及人格障礙等的一種疾病[12]，除此外還伴有執行能力、定向力、近記憶力、計算力、情感和抽象判斷力等認知功能受損[13]。因其癥狀表現與肝性腦病有諸多類似之處，現將其與肝性腦病比較，以明確肝性腦病與單純腦病在病機方面的異同點。本文以文獻挖掘及證素辨證為基本方法，與血管性癡呆證素分布規律進行對照，以闡明肝性腦病與血管性癡呆的異同。

從證候分布來看，血管性癡呆常見證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀，其以虛證多見，兼有虛實夾雜。肝性腦病以熱毒內陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實，腑氣不通、陰陽俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風內動、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調等證型多見，其中實證較多，病情進展至虛證時往往情況已經較為危急。痰蒙清竅、瘀阻清竅為兩病共同證型。

從證素分布來看，兩者既有聯系又有區別。在HE中，心、肝出現頻率居第一位與第二位，而VD中，腎、肝居于前兩位。提示兩者辨證主線不同，HE以實邪蒙蔽心竅為主，VD以腎虛髓虧，腦海不得充養為主。病位證素中，心包與胃為HE所特有，大腸的出現頻率明顯升高，即HE的辨證過程中更多的考慮到了中焦消化系統在神志病中的重要性，與HE根源于消化系統相符。在HE中，腎的出現頻率遠低于血管性癡呆組，這可能能夠為肝性腦病病機為機體受外部毒邪侵襲，擾動清竅，而尚未波及腎之元氣，故邪實為主提供佐證。HE組因火熱、濕、毒等實邪擾動心神，風邪內動所致發病比例明顯高于VD組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于VD組，這與肝性腦病初期無明顯癥狀，后期進展迅速，而VD多表現出乏力、遲鈍明顯的癥狀相符合。但HE中虛證主要表現為陰虛、氣虛，此與血管性癡呆相符。

總體來看，肝性腦病病位較為集中在心肝，病性以實邪為主，兼有虛實夾雜。實以火熱、痰、毒擾動清竅為主，虛以陰虛、氣虛為主。輕微型肝性腦病作為肝性腦病的前期，其癥狀表現輕微，近些年來相關證候分布調查研究結果提示，輕微型肝性腦病中實證比例（如肝氣郁結證、濕熱內蘊證、水濕內阻等）較高，虛證以肝腎陰虛等為多[14]，總體病機在肝性腦病之內。血管性癡呆以虛證居多，可能與其發患者群年齡較高，病程較長相關。

由于本文納入文獻較多，且部分辨證分型未系統闡明，為病機部分提取，故證素提取難免主觀。輕微型肝性腦病研究辨證論治研究尚少，未進行證素提取，有待日后文獻豐富后提取并加以比較。

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（2018-11-21收稿 責任編輯：王明）