李順民治療慢性腎衰處方用藥分析

李雨彥　林韋翰　李順民

摘要 目的：應用數據挖掘技術，總結名老中醫李順民教授診治慢性腎衰的臨床用藥經驗與規律。方法：收集李順民教授近5年在醫院，臨床診治慢性腎衰（CRF）的處方，并對用藥情況進行了整理與分析。結果：研究發現李順民教授辨治慢性腎衰所使用中藥品種多達249種，使用頻率大于50%以上的有9種，依次為黃芪（97%）、大黃（94%）、甘草（91%）、山藥（86%）、白術（71%）等。配伍用藥分析提示，總計有3 946種藥對，其中使用頻率大于50%以上的27對，主要有黃芪、甘草（87%），黃芪、山藥（85%），黃芪、大黃（83%）等。運用方劑詞庫表檢測后，涉及用方總數為539首，其中使用最頻繁的方劑為李順民經驗方——健脾益腎方，高達88%。中藥性味歸經方面，李順民教授辨治慢性腎衰使用溫藥最多，其次為平性藥和寒性藥，熱性藥物少用。藥味以甘味藥最多，其次為苦味和辛味藥。歸經以歸脾經藥物比例最高，其次為歸肺、腎、肝、大腸經。結論：李順民教授辨治慢性腎衰竭，常用黃芪、大黃、甘草、山藥、白術等補益脾腎、調和陰陽，兼攻下、活血、解表、固精的藥物。數據挖掘技術是整理中醫藥名老中醫經驗的有效工具。

關鍵詞 健脾益腎;數據挖掘;慢性腎衰;中醫處方;臨床用藥; @ 李順民;個人醫案

Abstract Objective：Based on data mining， to summarize clinical medication experience and rules of a famous practitioner in traditional Chinese medicine（TCM）， Professor LI Shunmin， in diagnosis and treatment of chronic renal failure（CRF）.Methods：Clinical prescriptions of Professor LI Shunmin for the diagnosis and treatment of CRF in the hospital in recent 5 years were collected.And the medication was summarized and analyzed.Results：There were 249 kinds of Chinese materia medica in the treatment of CRF by Professor LI Shunmin， but only 9 kinds were used more than 50% frequency， such as Radix Astragali seu Hedysari（97%）， Radix et Rhizoma Rhei（94%）， Radix Glycyrrhizae（91%）， Rhizoma Dioscoreae（86%）and Rhizoma Atractylodis Macrocephalae（71%）.Analysis on compatibility of medication showed that the total number of medicine pairs was 3 946， of which 27 were used more than 50% frequency.They were Radix Astragali seu Hedysari with Radix Glycyrrhizae（87%）， Radix Astragali seu Hedysari with Rhizoma Dioscoreae（85%）， Radix Astragali seu Hedysari with Radix et Rhizoma Rhei（83%）， etc.The total number of formulas used was 539 after checking with the lexicon of formulas.Among them， Jianpi Yishen Formula， also called Lishunmin Jingyan Formula， was the most frequently used， with the frequency of 88%.On properties， flavors and channel tropism of Chinese materia medica， warm medicine was the most frequently used in the treatment of CRF by Professor LI Shunmin.Next were neutral medicine and cold medicine， and hot medicine was used rarely.The most frequently used flavor was sweet， and bitter medicine and acrid medicine followed.Medicine of spleen channel was used the most frequently， followed by medicine of lung， kidney， liver and large intestine channels.Conclusion：Professor LI Shunmin often prescribes medicines with functions of tonfying and benefiting spleen and kidney， regulating yin and yang， purgation， activating blood， releasing exterior and securing essence in the treatment of CRF， such as Radix Astragali seu Hedysari， Radix et Rhizoma Rhei， Radix Glycyrrhizae， Rhizoma Dioscoreae and Rhizoma Atractylodis Macrocephalae.Data mining is an effective tool to sort out the experience of famous TCM practitioners.

Keywords Invigorating spleen and benefiting kidney; Data mining; Chronic renal failure; Prescription in traditional Chinese medicine; Clinical medication; @ LI Shunmin; Personal medical cases

中圖分類號：R692.5;249.2./7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.032

慢性腎衰（Chronic Renal Failure，CRF）是一種嚴重危害人民生命健康的嚴重疾病，指在慢性腎臟病的基礎上，病情進行性進展所引起的腎功能與腎單位不可逆性喪失，進而導致以代謝產物及毒物潴留、酸堿平衡及水電解質紊亂、內分泌失調等為特征的臨床綜合征[1]。慢性腎臟病成人患病率波動于8%～16.8%之間[2-8]，其中發展至CRF的患者，約占人群的1.7%～10.6%[4-7]。CRF具有并發癥多、醫療負擔高、嚴重影響患者生命質量與預期壽命等特點[9-10]。延緩CRF進展，減輕危害，提高患者生命質量意義重大。中醫具有源遠流長的治療腎病的歷史。臨床實踐也證明中醫藥防控和診治CRF有獨特的優勢，努力總結與推廣名老中醫藥專家治療CRF的臨床用藥經驗，對促進患者生命健康和提高生命質量有重要意義。隨著大數據時代而生的數據挖掘技術[11]，為系統整理中醫藥經驗傳承，多維分析，挖掘潛在規律，可視化呈現，提供有力技術保障。

李順民，二級教授，享受國務院政府特殊津貼，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家臨床重點專科（中醫腎病）學科帶頭人。從醫40多年，對CRF的診治有獨到的理論認識與豐富的臨床經驗[12-14]。本文擬應用數據挖掘技術，探究歸納李教授治療CRF的用藥規律。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 詞庫構建 將《李順民中醫心錄》（2014年版）中40首驗方組成匯總，結合《中藥方劑大辭典》（1997年版）方劑及其組成整理“組方詞庫表”。以《中華人民共和國藥典》（2015年版）和高校統編教材《中藥學》（第2版）為依據，構建“中藥詞庫表”[15]。

1.2 病例收集 通過深圳市中醫院信息系統（HIS），對李順民在2012年5月至2017年11月，診治過的慢性腎臟病及CRF門診病例進行信息采集。收集標準為現代醫學第一診斷為“慢性腎功能衰竭”，中醫第一診斷為“慢性腎衰”“腎衰病”或“溺毒”者。經過篩選，納入本研究CRF總診療人次為2 285次，患者總數為395例，每人平均就診5.8次。

1.3 數據處理 將收集到的2 285診次的病例信息，包括姓名、年齡、中藥處方等，通過Excel軟件進行匯總，并建立成“CRF病例數據庫”。然后，以Visual Fox Pro 9.0統計軟件（VFP 9.0）進行數據挖掘，提取出符合“中藥詞庫表”內的所有中藥詞條，并根據其相應的標準詞進行頻次匯總，所得出結果為治療CRF的中藥一維頻次結果，據此分析治療CRF病例中藥性味歸經情況。

1.4 組方分析 采用VFP 9.0，將“CRF病例數據庫”內的中藥進行藥對挖掘，即在同一次診次中，出現過的所有中藥按照其標準名詞進行配對，并將所有藥對出現的頻次進行匯總，所得結果為治療CRF的中藥二維頻次結果。通過VFP9.0，在“CRF病例數據庫”里，以診次為單位進行組方分析。方法為通過“組方詞庫表”，檢測出在該診次中用藥相近的方劑。為探討組方分析所得的方劑與李順民處方用藥情況，在分析中設置了“二方藥味比”及“藥味匹配比”。“二方藥味比”是指“組方詞庫表”內方劑與李順民所使用處方在藥味數上的比例。如“組方詞庫表”中的“健脾益腎方”有8味中藥，而李順民教授在該診次處方中使用10味中藥，“二方藥味比”則應該為0.8。經過反復條件檢測，本次研究中將“二方藥味比”的最小值定為0.65。

“藥味匹配比”是指“組方詞庫表”內方劑與李順民在該診療處方中相同藥物的比例。如“組方詞庫表”里的“健脾益腎方”，組成為黃芪、白術、山藥、肉蓯蓉、丹參、大黃、豆蔻、甘草等8味中藥，而在李順民該診次里使用過7味相同的藥物，藥味匹配比則為7/8，即0.875。經過反復條件的檢測，本次研究里，將“藥味匹配比”的最小值亦設置為0.65。從組方分析中，將2 285診次中所提取出的方劑結果進行頻次匯總分析。

2 結果分析

2.1 中藥一維頻次分析 通過收集李順民所診治的395例2 285人次CRF病例分析，使用中藥品種總數為249種。其中，使用比例達到50%以上的中藥有9種，頻率從97%～51%依次為：黃芪、大黃、甘草、山藥、白術、肉蓯蓉、丹參、蘇葉、冬瓜皮。使用率在10%以上的有24種。見表1。

從上述結果可以看出，李順民在治療CRF時，最常用的中藥依次為黃芪、大黃、甘草、山藥、白術、肉蓯蓉、丹參、紫蘇葉、冬瓜皮等9味中藥。其中，甘草最常用的類別為炙甘草，占75%;大黃的使用則以生大黃為主，占84%;而白術的使用以生白術較多，占53%。除此之外，芡實、地黃、豆蔻、薏苡仁等4味藥的使用頻次，也相對高于其他中藥。

為更好的匯總中藥材的使用情況，將不同炮制的中藥進行了歸類。在2 285診次的病例中，計共8味藥有炮制區別，分別為甘草（包括生甘草、炙甘草）、大黃（包括生大黃、熟大黃）、白術（包括生白術、炒白術）、半夏（包括法半夏、姜半夏）、“小薊”（包括小薊、小薊炭）、“山楂”（包括凈山楂、焦山楂）、“麥芽”（包括生麥芽、炒麥芽）、“蒲黃”（包括生蒲黃、蒲黃炭），其分別使用頻次如。見表2。

2.2 中藥二維頻次分析 通過二維分析，將李順民在診治CRF時的用藥配伍關系進行匯總，總共有3 946種藥對。其中，使用頻次達到50%以上的藥對有27對。表3。

通過二維分析，李順民診治CRF總計有3 946種藥對，其中有27個藥對使用頻率達到50%以上，頻次靠前的有黃芪配甘草占88%，黃芪配山藥85%;黃芪配大黃83%。

通過使用Cytoscape軟件，將使用中藥二維結果進行可視化，構成網絡關系圖。通過網絡關系圖，可以看出李順民教授治療CRF的核心用藥為黃芪、甘草、大黃、山藥、白術、芡實、冬瓜皮、丹參、紫蘇葉、肉蓯蓉、豆蔻、地黃、薏苡仁等13味中藥。其中，黃芪、甘草、大黃、山藥處于最核心的位置，與使用中藥一維頻次結果分析基本一致。

2.3 中藥性味歸經分析 以使用中藥一維頻次結果為基礎，進一步整理治療CRF所使用中藥的藥性、藥味以及歸經情況。從藥性上看，溫藥使用頻率最高，為39%，其次為平性28%和寒性24%，極少使用熱性藥物，僅為0.2%。見圖1。藥味以甘味最常用，占65%，苦味次之33%，辛味再次之為19%，咸、澀、淡、酸在6%～4%之間。見圖2。歸經以歸脾經使用率最高，達63%，其次為肺經43%，胃經37%，腎經30%，肝經24%，大腸經18%，其余均在8%以下。見圖3。

2.4 病例組方一維結果分析 李順民診次的2 285人次CRF組方分析，將“二方藥味比”及“藥味匹配比”最小值均設置為0.65，運用“組方詞庫表”檢測，所得方劑總數為539首。其中，以李順民經驗方“健脾益腎方”加減應用頻次最高，其他依次為《理虛元鑒》卷下的“歸養心腎丸”、李順民經驗方“參芪地黃湯”、《辨證錄》卷一的“漸生湯”、《種痘新書》卷十二的“回醬散”、《傷寒全生集》卷四的“防己湯”、《普濟方》卷二零七的“加味六君子湯”等。見圖4。

從圖4中，可以看出李順民的經驗方“健脾益腎方”在治療CRF的病例中，使用頻次明顯高于其他方劑，為李順民臨床上治療CRF最常用加減用方，使用頻率高達88%。

3 討論

3.1 用藥 李順民診治CRF，在2 285人次中，所用中藥飲片達249種，表明其臨證用藥相當廣泛。但泛中有精，使用頻率在50%以上的只占9種，而且最常用的黃芪使用率為97%，大黃為94%，甘草91%，山藥86%，白術71%，肉蓯蓉70%，丹參67%，蘇葉60%，冬瓜皮51%。總體用藥為攻補兼施，以補為主。補主要是補脾腎之氣，攻則以通為用，包括通大便、通小便、通汗液、通呼吸、通血脈，即健脾益腎，二補五通[16-17]。

黃芪甘微溫，歸肺脾肝腎經，用量要大，一般為30～50 g，多則90～120 g，但伴有氣虛感冒，或有熱象時宜短期改為15 g。黃芪甘溫升補，善補中益氣，補中有升，既有利于脾胃升清降濁，又能益氣固表，利水消腫，還能生血行滯。黃芪補氣升陽宜蜜炙。

白術苦溫，長于補中氣，又能燥濕利水。白術通便作用宜生用，劑量可加大至50 g。

山藥甘平，既補氣，又養陰，補脾兼益肺腎，雖藥力平緩，但帶澀性，可治尿頻及蛋白尿。山藥健脾止泄宜炒用，補陰宜生用。

甘草甘平，能補脾益氣，緩和藥性，生用能清熱解毒。但濕盛中滿及水腫者慎用。

肉蓯蓉性溫質潤，主補腎陽，益精血，兼能潤腸通便。

《神農本草經》認為大黃“破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。大黃苦寒為瀉下攻積的主藥，可通腑泄濁解毒，活血化瘀通脈，邪實正虛者不宜單獨使用。大黃生用，后下或泡服則瀉下作用強，制用久煎則瀉下力減弱。一般初次使用大黃的患者，宜先試用熟大黃10～15 g，根據保持2～3/d次軟稀大便的原則，逐步改為生大黃10 g同煎，生大黃10 g后下，并逐步加量;或大黃30 g，甘草10 g，泡水代常飲，保持大便暢通，但不得為水樣便，以免耗散正氣。

丹參苦微寒，有較好的活血祛瘀通暢血脈之功能，為各種瘀阻病證的常用藥物，應用范圍甚廣，故有一味丹參頂四物（湯）之說。

蘇葉辛溫，發汗解表通汗液，通呼吸，并能行氣寬中解毒。藥效溫和，用量宜大。

冬瓜皮甘淡微寒，利水消腫通小便，藥力不強，劑量宜大。

使用核心藥物的同時，在精準把握脾腎氣虛、濕濁瘀毒基本病機后，堅持健脾益腎，二補五通，攻補兼施的主要法則，可根據證型癥狀變化情況，加減或替換藥物，如丹參可改桃仁，蘇葉改香薷，冬瓜皮改茯苓皮等[18]。

中藥藥性、藥味和歸經情況。溫性中藥治療CRF頻率最高，其次為平性藥與寒性藥，而熱性藥的使用極為少見。藥味則是以甘味藥最為常見，其次為苦味藥與辛味藥。歸經以歸脾經的中藥使用頻率最高，其次為肺、胃、腎、肝與大腸經。

3.2 處方 治療慢性腎衰的最常用基本方為健脾益腎方，在此基礎上加減應用。該方由以下三方加減而成：人參豆蔻湯《普濟方·卷二十五》（白術、豆蔻、人參、砂仁、甘草、黃芪、山藥、生姜），主治脾虛氣弱，中滿脹悶，不思飲食），四精丸《世醫得效方·卷七》（肉蓯蓉、鹿茸、山藥、白茯苓），主治腎虛精滑，遺溺白濁。大黃甘草湯《金匱要略》（大黃、甘草），主治胃氣上逆，食已即吐者。

慢性腎衰外感風寒，濕熱內蘊，出現顏面水腫，咽痛等風水證時，可選用麻黃連翹赤小豆加減。尿少水腫明顯，可選用黃芪防己湯合五皮飲加減。惡心嘔吐，陽虛水泛，濁毒彌漫，方選溫脾湯含二陳湯加減，辨證論治，以此類推[19-20]。

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（2019-05-03收稿 責任編輯：王楊）