卵巢良性囊腫手術(shù)對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

鄭建軍，王慧萍，周凌云

(寶雞市中心醫(yī)院婦科，陜西 寶雞 721008)

卵巢功能對(duì)于維持女性生育能力極為重要，卵巢功能即卵巢儲(chǔ)備功能，卵母細(xì)胞的數(shù)量與質(zhì)量是維持卵巢儲(chǔ)備功能的決定性因素[1]。卵巢良性囊腫包括囊腺瘤、成熟畸胎瘤等，囊腫不僅會(huì)導(dǎo)致女性慢性盆腔疼痛，還可引起月經(jīng)不調(diào)，嚴(yán)重者可誘發(fā)不孕[2]。目前，手術(shù)切除是治療卵巢良性囊腫的主要手段，它可以明確診斷疾病性質(zhì)、緩解患者盆腔疼痛、改善患者生命質(zhì)量[3]。但囊腫切除時(shí)的手術(shù)操作可能會(huì)對(duì)患者卵巢血供及正常皮質(zhì)造成損傷，影響卵巢儲(chǔ)備功能[4]。

有研究指出，接受腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除術(shù)的女性患者，術(shù)后7 d內(nèi)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)與竇卵泡計(jì)數(shù)(number of sinus follicles，AFC)表達(dá)均降低，雖然在術(shù)后半年內(nèi)AMH表達(dá)可能會(huì)回升，但較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)至術(shù)前水平，影響患者妊娠情況[5-6]。有研究認(rèn)為，接受卵巢良性囊腫剝除術(shù)后不孕的患者在接受體外受精-胚胎移植的過程中，卵巢反應(yīng)性降低、獲卵數(shù)減少、妊娠結(jié)局不佳，但這一觀點(diǎn)仍存在較大爭(zhēng)議[7-8]。本研究主要分析卵巢良性囊腫且不孕的患者在囊腫剝除術(shù)后接受體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局，旨在為未來卵巢良性囊腫且不孕患者的治療提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2018年5月于寶雞市中心醫(yī)院婦科確診為卵巢良性囊腫且不孕的患者204例，將102例囊腫剝除術(shù)后接受體外受精-胚胎移植的患者納入研究組，102例未剝除囊腫便開展體外受精-胚胎移植的患者納入對(duì)照組。研究組中經(jīng)病理證實(shí)單純卵巢囊腫45例、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫29例、成熟畸形胎瘤23例及卵巢黏液性囊腺瘤5例。患者均符合卵巢良性囊腫剝除術(shù)的實(shí)施指征：①囊腫直徑>5 cm；②6個(gè)月內(nèi)患者囊腫直徑明顯增大；③伴有不同程度的慢性疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；④伴或不伴感染癥狀；⑤經(jīng)檢查有扭轉(zhuǎn)可能。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往疾病史、孕次、產(chǎn)次、不孕因素、月經(jīng)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40 歲；②既往接受過單側(cè)或雙側(cè)卵巢良性囊腫剝除術(shù)治療；③囊腫剝除術(shù)后組織病理診斷結(jié)果顯示囊腫性質(zhì)屬于良性；④無交界性病變或惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為惡性病變者；②接受過多次卵巢相關(guān)手術(shù)治療者；③伴有其他婦科疾病者；④多次流產(chǎn)者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往未接受卵巢或盆腔等相關(guān)手術(shù)治療史；②無卵巢囊腫切除相關(guān)指征；③年齡<40 歲；④根據(jù)癥狀、增長(zhǎng)速度、體征、B超檢查影像學(xué)征象、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)初步判定為良性囊腫；⑤囊腫直徑<4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能等內(nèi)分泌疾病者；②子宮畸形者；③染色體異常者；④既往有多次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者；⑤接受卵巢囊腫穿刺術(shù)者。對(duì)照組中有17例患者疑似患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床表現(xiàn)并結(jié)合病史、婦科檢查、腹腔鏡檢查、陰道B超等檢查結(jié)果，排除其患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的可能。

表1 兩組卵巢良性囊腫且不孕患者一般資料比較

a為χ2值，b為U值，余為t值

1.3方法

1.3.1體外受精-胚胎移植治療方法 ①促排卵方案：全部患者均使用長(zhǎng)方案促排卵，在黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)肌內(nèi)注射，曲普瑞林(長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150114、20161112)0.05～0.10 mg/次，持續(xù)使用14 d，達(dá)到理想的降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后(雌二醇低于183 pmol/L，促卵泡生成激素低于5.0 U/L)，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、AMH、AFC表達(dá)為其注射75～225 U Gn，在控制性超排卵期間需根據(jù)患者卵泡的生長(zhǎng)情況對(duì)促性腺激素(gonadotropin，Gn)的使用量適當(dāng)調(diào)整，為患者實(shí)施超聲檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)3個(gè)以上直徑>18 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡，此時(shí)可給患者注射4 000～8 000 U人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(天津市協(xié)和醫(yī)藥科技集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150204、20161211)，并在注射后36 h內(nèi)為患者實(shí)施陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。②胚胎移植：根據(jù)取出胚胎的質(zhì)量與患者子宮內(nèi)膜相關(guān)情況，在取卵后的第3～5 天實(shí)施新鮮胚胎移植，移植前應(yīng)先評(píng)估患者是否存在卵巢過度刺激綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和胚胎質(zhì)量差等，若有上述情況應(yīng)取消胚胎移植或擇期實(shí)施。

1.3.2隨訪 胚胎移植成功后2周內(nèi)檢測(cè)患者血清HCG水平，若HCG表達(dá)超過5 U/L，則在移植后4～5周內(nèi)為患者實(shí)施超聲檢查，包括妊娠囊數(shù)量、妊娠囊位置、胎心搏動(dòng)等，同時(shí)觀察妊娠囊是否存在原始心管搏動(dòng)，若存在心管搏動(dòng)則判定為臨床妊娠。若患者在成功妊娠后28周內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠丟失則判定為流產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo) ①體外受精-胚胎移植相關(guān)情況：包括基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)表達(dá)、HCG日直徑≥14 mm的卵泡數(shù)量、獲得卵泡數(shù)量受精率AMH表達(dá)、AFC個(gè)數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總量、胚胎移植數(shù)量、冷凍胚胎數(shù)量等；②妊娠結(jié)局：記錄并對(duì)比兩組周期取消率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。③將研究組中經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者納入卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組，其他囊腫患者納入其他囊腫組，對(duì)比不同囊腫類型的剝除手術(shù)對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備及妊娠結(jié)局的影響。

2 結(jié) 果

2.1體外受精-胚胎移植相關(guān)指標(biāo) 研究組基礎(chǔ)FSH水平高于對(duì)照組，HCG日直徑≥14 mm卵泡數(shù)量、AMH表達(dá)、AFC個(gè)數(shù)、Gn總量、胚胎移植數(shù)量、冷凍胚胎數(shù)量低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組其他相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組體外受精-胚胎移植相關(guān)指標(biāo)比較

FSH：卵泡刺激素；HCG：人絨毛膜促性腺激素；AMH：抗苗勒管激素；AFC：竇卵泡計(jì)數(shù)；Gn：促性腺激素；a為U值，余為t值

2.2臨床妊娠結(jié)局 兩組周期取消率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3不同卵巢囊腫類型卵巢儲(chǔ)備相關(guān)指標(biāo)比較 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組患者AFC較其他囊腫組患者減少、AMH降低、冷凍胚胎數(shù)量減少(P<0.05)；兩組間年齡、基礎(chǔ)FSH、Gn天數(shù)、Gn總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4不同卵巢囊腫類型妊娠結(jié)局比較 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組臨床妊娠率及流產(chǎn)率與其他囊腫組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組臨床妊結(jié)局比較 (%)

表4 不同卵巢囊腫類型卵巢儲(chǔ)備相關(guān)指標(biāo)水平比較

FSH：卵泡刺激素；AFC：竇卵泡計(jì)數(shù)；AMH：抗苗勒管激素；Gn：促性腺激素;a為U值，余為t值

表5 不同卵巢囊腫類型妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

3 討 論

囊腺瘤與成熟畸胎瘤等卵巢良性囊腫及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫均可影響患者卵巢排卵功能造成不孕，不僅如此，各類卵巢囊腫的存在還可誘發(fā)慢性盆腔痛、盆腔炎等[9]。目前，手術(shù)仍是治療卵巢良性囊腫的重要手段，手術(shù)的開展雖能明確診斷患者病情并切除囊腫，但各類手術(shù)的實(shí)施對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響也是不可忽視的[10]。

大量研究表明，血清AMH表達(dá)受囊腫剝除術(shù)的影響呈下降趨勢(shì)，部分年輕女性患者術(shù)后內(nèi)分泌狀態(tài)呈圍絕經(jīng)期水平，甚至造成卵巢早衰[11]。本研究結(jié)果表明，研究組卵巢良性囊腫患者在接受剝除術(shù)后血清AMH表達(dá)、AFC數(shù)量明顯低于對(duì)照組，其原因?yàn)樵趧兂g(shù)實(shí)施時(shí)不可避免地會(huì)將正常卵巢組織及囊腫壁一起剝除，卵巢皮質(zhì)被破壞，加之術(shù)中使用的止血方法為電凝法，也會(huì)對(duì)卵巢的血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而損傷患者的卵巢功能；此外，剝除術(shù)是一種創(chuàng)傷侵入性手術(shù)，手術(shù)造成的血管炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫反應(yīng)等變化也會(huì)影響患者的卵巢功能[12]。Amooee等[2]研究發(fā)現(xiàn)，剝除術(shù)后患者血清AMH表達(dá)可在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)回升并在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，但這種穩(wěn)定狀態(tài)的血清AMH表達(dá)也僅為術(shù)前的65%。發(fā)生這一變化的原因可能與卵巢內(nèi)剩余竇卵泡顆粒細(xì)胞釋放AMH能力代償性升高有關(guān)，手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致剩余原始卵泡發(fā)育為次級(jí)卵泡與初級(jí)卵泡的主要原因[13]。本研究還分析了手術(shù)對(duì)患者體外受精-胚胎移植的影響，結(jié)果顯示對(duì)照組與研究組周期取消率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與劉程等[14]的研究結(jié)果一致，說明卵巢良性囊腫剝除術(shù)的實(shí)施對(duì)體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局無明顯影響。由此推測(cè)，卵巢良性囊腫剝除術(shù)的實(shí)施雖破壞了患者卵巢皮質(zhì)，但受到主要影響的可能是患者的卵泡數(shù)量，而胚胎發(fā)育潛能及卵母細(xì)胞質(zhì)量所受的影響相對(duì)較小，故臨床妊娠率無明顯變化[15]。本研究中并未提及患者卵巢囊腫大小、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間等對(duì)術(shù)后AMH表達(dá)的影響，存在一定局限性。

本研究結(jié)果表明，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者接受剝除手術(shù)治療后其卵巢儲(chǔ)備功能較其他單純性卵巢囊腫、成熟性畸胎瘤等良性卵巢囊患者下降趨勢(shì)更明顯，表明卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)較其他卵巢良性囊腫手術(shù)對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備的損傷程度更嚴(yán)重，因?yàn)槁殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫患者上皮細(xì)胞與腺體存在AMH/AMH Ⅱ型受體信號(hào)通路，對(duì)AMH表達(dá)與卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生影響[16]；此外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍正常組織界限模糊，長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng)浸潤(rùn)對(duì)周圍正常卵巢組織產(chǎn)生壓迫，故在手術(shù)剝除時(shí)較完整剝離其他有假包膜囊腫的難度更大、剝離范圍更大、受到剝離的正常組織增多、卵巢內(nèi)卵泡池受損程度更嚴(yán)重[17-18]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者需同時(shí)面對(duì)囊腫本身及手術(shù)操作對(duì)卵巢儲(chǔ)備帶來的雙重影響，卵巢損傷程度較其他囊腫患者大，故卵巢儲(chǔ)備功能顯著降低[19]。本研究在臨床妊娠率等方面的結(jié)果顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床妊娠率及流產(chǎn)率與其他囊腫組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明囊腫剝除術(shù)雖在一定程度上降低了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的卵巢儲(chǔ)備功能，但不會(huì)對(duì)其體外受精-胚胎移植的臨床妊娠率產(chǎn)生明顯影響，因?yàn)槭中g(shù)的實(shí)施主要影響卵泡數(shù)量，但對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎發(fā)育潛能無較大影響[20]。卵巢囊腫患者尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，實(shí)施剝除術(shù)會(huì)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生一定影響，應(yīng)降低術(shù)后體外受精-胚胎移植卵巢反應(yīng)性。因此，若患者有生育要求，可先評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，若儲(chǔ)備功能已經(jīng)有一定程度下降，應(yīng)考慮盡快受孕或擇期手術(shù)。因本研究為回顧性分析，獲得資料數(shù)據(jù)可能存在偏移，并且納入的患者年齡較小，故卵巢良性囊腫剝除術(shù)是否會(huì)影響女性卵母細(xì)胞質(zhì)量仍需進(jìn)一步開展大樣本研究加以證實(shí)。

綜上所述，卵巢良性囊腫剝除術(shù)的實(shí)施在一定程度上可能會(huì)降低女性卵巢儲(chǔ)備功能，減少體外受精-胚胎移植獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)，尤以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者所受影響更大，但并不會(huì)對(duì)患者胚胎移植臨床妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大影響。