陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的效果分析

張軍英

（河南省濮陽市南樂益民醫(yī)院婦產(chǎn)科 濮陽457400）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（Previous Cesarean Scar Defect,PCSD）是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺陷，切口處出現(xiàn)凹陷，經(jīng)血在凹陷處積聚，造成痛經(jīng)、經(jīng)期延長、性交后出血、不孕等臨床癥狀，影響女性健康。有研究報道，我國PCSD 發(fā)病率達(dá)6.9%[1]。藥物治療雖可緩解PCSD 患者的臨床癥狀，但無法徹底消除憩室。手術(shù)是治療PCSD 的重要方法，可有效切除、修補(bǔ)憩室，但不同手術(shù)方式的臨床效果存在差異。本研究對PCSD 患者分別行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)與陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療，比較了治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2018 年11 月我院收治的84 例PCSD 患者，按照手術(shù)方法的不同分為宮腹腔鏡組和陰式組，各42 例。陰式組年齡24～36 歲，平均年齡（30.13±2.59）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.48±0.14）次；經(jīng)期延長時間2～21 d，平均經(jīng)期延長時間（11.06±3.84）d。宮腹腔鏡組年齡24～37 歲，平均年齡（30.35±2.77）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.52±0.17）次；經(jīng)期延長時間2～22 d，平均經(jīng)期延長時間（11.35±3.91）d。兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)和經(jīng)期延長時間等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有子宮下段剖宮產(chǎn)史；存在月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長等癥狀；經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡和MRI 檢查確診；患者簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有婦科腫瘤；患有子宮內(nèi)膜息肉；正使用宮內(nèi)節(jié)育器；患有功能失調(diào)性子宮出血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 宮腹腔鏡組 行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)。氣管插管全麻，取膀胱截石位，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍孔、臍左旁8 cm 處穿刺，作一5 mm 操作孔；建立人工氣腹，氣腹壓12 mm Hg，腹腔鏡下檢查，暴露子宮下段，打開反折腹膜，下推膀胱到陰道前穹窿；做宮腔鏡檢查，明確憩室大小和位置；腹腔鏡下提起子宮下段薄弱處，超聲刀切除憩室，電凝止血；連續(xù)全層縫合子宮切口，連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合漿肌層和反折腹膜；放置引流管，宮腔鏡檢查確定憩室消失。

1.3.2 陰式組 行陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)。氣管插管全麻，取膀胱截石位，排空膀胱，采用陰道拉鉤和宮頸鉗暴露宮頸、陰道上隔，宮頸陰道間隙局部浸潤注射腎上腺素，水壓分離宮頸與膀胱間隙；推開膀胱，到腹膜反折，放置陰道拉鉤，顯露子宮疤痕，探針尋找子宮薄弱處；切開憩室，見積血，用彎鉗清除陳舊積血，修剪薄弱肌層及殘余組織，用2-0 薇喬線在探針指引下連續(xù)縫合切口，閉合切口下處憩室；檢査無活動性出血后，連續(xù)褥式縫合陰道壁，留置導(dǎo)尿管，放置3 條碘仿紗，碘仿紗24 h 后取出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間。（2）比較兩組手術(shù)效果。顯效：術(shù)后3 個月，B 超檢查示子宮切口無液性暗區(qū)；有效：術(shù)后3 個月，B 超檢查示子宮切口液性暗區(qū)縮小≥3 mm；無效：術(shù)后3 個月，B 超檢查示子宮切口液性暗區(qū)縮小＜3 mm[2]。總有效=顯效+有效。（3）比較兩組手術(shù)前后憩室深度和憩室寬度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間比較 陰式組手術(shù)時間短于宮腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間比較

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間比較

住院時間（d）陰式組宮腹腔鏡組組別 n 手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（ml）術(shù)后排氣時間（h）42 42 t P 60.13±22.36 113.85±34.12 8.534＜0.001 102.84±26.57 104.65±27.88 0.305 0.762 23.82±7.81 24.35±7.59 0.315 0.753 6.53±2.26 6.79±2.41 1.569 0.120

2.2 兩組手術(shù)效果比較 陰式組手術(shù)總有效率為92.86%，高于宮腹腔鏡組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后憩室深度和憩室寬度比較 兩組術(shù)前憩室深度和憩室寬度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后憩室深度和憩室寬度均低于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后兩組間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后憩室深度和憩室寬度比較（mm，

表3 兩組手術(shù)前后憩室深度和憩室寬度比較（mm，

組別 n陰式組宮腹腔鏡組憩室深度術(shù)前 術(shù)后 t P 42 42 10.25±2.86 9.92±2.77 0.537 0.593 4.18±1.87 4.37±1.96 0.455 0.651 11.512 10.600憩室寬度術(shù)前 術(shù)后 t P＜0.001＜0.001 t P 20.47±4.39 20.12±4.28 0.370 0.712 11.60±3.58 11.36±3.41 0.315 0.754 10.148 10.374＜0.001＜0.001

3 討論

PCSD 發(fā)病機(jī)制不明，可能與剖宮產(chǎn)次數(shù)、血液供應(yīng)障礙、切口不良愈合等因素有關(guān)。隨著剖宮產(chǎn)分娩者人數(shù)的增加，PCSD 發(fā)生率也有所升高。PCSD 會損害女性健康，并可能造成患者不孕。

手術(shù)是治療PCSD 的重要方法。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，宮腔鏡和腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)可全面探查盆腔狀況，直視下準(zhǔn)確定位子宮瘢痕，有利于提高憩室切除效率，避免損傷周圍組織。宮腹腔鏡手術(shù)通過電切疤痕，解除“活瓣”作用，從而促使憩室內(nèi)經(jīng)血流出，同時電凝憩室內(nèi)膜組織，減少憩室積血，可有利于改善患者癥狀[3]。但宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)風(fēng)險大、花費(fèi)多，切口內(nèi)膜組織處肌層菲薄，電凝時需小心，以避免發(fā)生子宮穿孔，甚至損傷膀胱。陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)經(jīng)自然腔道實(shí)施，對機(jī)體損傷較小，無需暴露盆腔臟器，可維持盆腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，減少術(shù)后粘連發(fā)生[4]。陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)用簡單的器械便可切割憩室，清除積血，避免對臟器造成熱損傷。此外，陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單、手術(shù)風(fēng)險小、花費(fèi)少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，子宮切口憩室患者行經(jīng)陰道子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)治療，可徹底清除病灶，減少憩室復(fù)發(fā)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少[5～6]。本研究結(jié)果顯示，陰式組手術(shù)時間短于宮腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰式組手術(shù)總有效率為92.86%，高于宮腹腔鏡組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明采用陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療PCSD 患者，手術(shù)時間短，手術(shù)效果良好。兩組術(shù)后憩室深度和憩室寬度均低于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)與陰式子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療PCSD 患者，均可有效降低憩室深度和寬度。

此外，手術(shù)時需注意：（1）推開膀胱時，應(yīng)防止膀胱、尿道出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致膀胱、陰道瘺發(fā)生；（2）修補(bǔ)子宮前壁時，在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合全層子宮壁，根據(jù)情況可間斷縫合，切口應(yīng)對合整齊，避免再次出現(xiàn)子宮憩室、微管道[7]。