聲輻射力脈沖成像對存在肌間靜脈叢擴張的小腿后側肌群彈性定量評估的價值

董雁雁，孫謝璐，王鵬飛，徐茂晟，鄒春鵬

（溫州醫科大學附屬第二醫院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

小腿肌間靜脈叢擴張因管腔內血流滯緩，與靜脈內血栓形成有關，血栓可向上蔓延形成更嚴重的深靜脈血栓[1-2]，因而是肺栓塞發生的危險因素之一。目前小腿肌間靜脈叢擴張的病因研究多集中于靜脈瓣膜功能及靜脈血液回流情況，對小腿肌肉因素的研究還較少。聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）中的聲觸診組織量化（virtual touch tissues quantification，VTQ）是用于定量評估組織彈性的顯像技術[3-5]，現已被初步應用于健康人群的小腿肌肉性質分析[6-7]。 本研究應用ARFI-VTQ技術評估存在小腿后側肌群肌間靜脈叢擴張患者和不存在小腿后側肌群肌間靜脈叢擴張者之間的彈性差異并探討其臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年10月至2018年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院行雙下肢靜脈超聲檢查的受檢者為研究對象。納入標準：年齡50～80歲，無深靜脈血栓病史；無下肢外傷、手術史；無系統性、代謝性、內分泌等病史，包括但不限于高血壓、心力衰竭、糖尿病、肥胖、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能低下等。排除標準：下肢深靜脈瓣功能不全患者，即囑患者深吸氣后屏氣，觀察到股靜脈瓣存在反流且反流時間＞1 s。

選擇存在小腿后側肌群肌間靜脈叢擴張者為病例組，不存在小腿后側肌群肌間靜脈叢擴張者為對照組。小腿肌間靜脈叢擴張診斷標準：目前尚無統一診斷標準或指南，本研究按照小腿腓腸肌和（或）比目魚肌（soleus，SOL）肌間靜脈叢局限性擴張內徑≥5.00 mm，管腔內呈自發顯影現象，橫切探頭加壓管腔可被壓閉[8-9]。病例組按肌間靜脈叢擴張累及范圍分為：病例組1腓腸肌內側頭（medial gastrocnemius，MG）和SOL均存在肌間靜脈叢擴張；病例組2 僅存在SOL肌間靜脈叢擴張。病例組患者共48例，66條小腿，其中病例組1患者24例，33條小腿，年齡59～74歲；病例組2患者24例，33條小腿，年齡50～78歲。對照組共26例，52條小腿，年齡50～77歲。本研究經本院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率7～9 MHz，配備VTQ功能。受檢者充分暴露雙側下肢，俯臥于檢查床上，雙腿自然伸直，腳懸于床外。指導患者擺放體位，踝關節自然位（使踝關節呈自然放松狀態）、最大跖屈位（使腳背與小腿前緣呈一條直線狀態）和最大背屈位（使腳背與小腿前緣呈垂直狀態）。①常規超聲檢查，在踝關節自然位測量小腿腓腸肌肌間靜脈叢和SOL肌間靜脈叢最寬處內徑（見圖1A）。②切換至VTQ模式，分別在踝關節自然位、最大跖屈位、最大背屈位3個體位下，對MG、腓腸肌外側頭（lateral gastrocnemius，LG）、SOL行剪切波彈性檢測，獲取剪切波速度（shear wave velocity，SWV），見圖1B。測量時手法輕柔，勿加壓，使探頭盡可能平行于肌肉長軸，切面清晰顯示肌纖維走行，選取肌肉中段最厚處縱切測量，測量框距離骨表面和較厚筋膜至少5 mm以上。檢查由同一位有經驗的高年資醫師操作完成，每次測量重復6次取平均值。每位受檢者同時記錄其性別、年齡、BMI。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料服從正態分布的以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不服從正態分布的以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計量資料的重測信度用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）表示。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 病例組1、病例組2及對照組間，性別、年齡、BMI、小腿側別的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 病例組1、病例組2與對照組一般資料比較

2.2 同一體位下不同組間對應肌肉的SWV比較 在踝關節自然位，病例組1 MG的SWV分別高于病例組2和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組2與對照組MG的SWV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病例組1 SOL的SWV高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組1與病例組2、病例組2與對照組SOL的SWV比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；3組間LG的SWV比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。在踝關節最大跖屈位，3組間對應肌肉的SWV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在踝關節最大背屈位，病例組2 MG的SWV高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組1與病例組2、病例組1與對照組MG的SWV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組間SOL以及LG的SWV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 同一體位下不同組間對應肌肉SWV的比較（m/s）

2.3 不同組間對應肌肉隨體位變換SWV變化幅度的比較 當踝關節從自然位變換至最大跖屈位，病例組2 MG的SWV變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間MG的SWV變化幅度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組間SOL的SWV變化幅度比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；病例組2 LG的SWV變化幅度大于病例組1，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間LG的SWV變化幅度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

當踝關節從自然位變換至最大背屈位，病例組2 MG的SWV變化幅度大于病例組1，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間MG的SWV變化幅度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；病例組1 SOL的SWV變化幅度小于病例組2和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），病例組2與對照組間SOL的SWV變化幅度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組間LG的SWV變化幅度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同組間對應肌肉隨體位變換SWV變化幅度的比較（m/s）

2.4 SWV重測信度分析結果 MG、LG在3 種體位下的SWV重復測量ICC均大于0.75，重測信度良好。SOL在3種體位下的SWV重復測量ICC處于0.45～0.75之間，重測信度較好（見表4）。

表4 SWV重測信度分析結果

3 討論

本研究通過超聲技術對小腿后側肌群的肌肉組織彈性進行定量評價，探討肌肉功能變化與肌肉彈性間的聯系，有助于從影像學角度客觀評價肌肉組織的物理特性。本研究結果顯示，在踝關節自然位，病例組1 MG的SWV分別高于病例組2和對照組。病例組1 MG肌肉組織的SWV增高說明硬度增大，彈性下降，其原因可能與病例組1的MG存在肌間靜脈叢擴張有關。由于小腿肌間靜脈叢血流的流動動力大部分來自于肌肉的擠壓[10-11]，當肌肉擠壓功能減低或消失時，血液流動愈加緩慢、瘀滯，可導致肌間靜脈叢管腔增寬，同時引起擴張靜脈周圍的肌肉組織出現水腫征象，組織水腫變硬，彈性下降，因此表現為存在肌間靜脈叢擴張者肌肉泵功能減低，肌肉彈性下降。而病例組2與對照組MG的SWV比較，差異無統計學意義，可能是因為只存在SOL肌間靜脈叢擴張者，MG彈性并未發生明顯變化。病例組1 SOL的SWV高于對照組；病例組1與病例組2、病例組2與對照組SOL的SWV比較，差異均無統計學意義。雖然研究結果顯示3組的SOL的SWV指標依次減低，但只有病例組1與對照組之間存在統計學差異，這可能是因為，存在肌間靜脈擴張者表現有小腿后側肌群彈性減低這種趨勢，但病例組1的MG和SOL均存在肌間靜脈叢擴張，肌肉泵功能下降顯著，因此表現出的彈性減低趨勢更為明顯。而病例組2僅存在SOL肌間靜脈叢擴張，肌肉泵功能雖有下降，但程度較低。3組間LG的SWV比較，差異均無統計學意義，該結果符合3組的LG均不存在肌間靜脈叢擴張的情況。

在踝關節最大跖屈位，病例組1、病例組2和對照組間對應肌肉的SWV比較，差異均無統計學意義。在踝關節最大背屈位，除病例組2 MG的SWV高于對照組，其余組間對應肌肉的SWV的比較，差異均無統計學意義。最大跖屈位、最大背屈位和自然位在病例組與對照組間的差異結果不一致，可能是因為最大跖屈、最大背屈狀態小腿后側肌群主動或被動收縮，受肌肉收縮影響發生了肌肉彈性變化[7，12]。本研究對此深入分析，比較了不同組間肌肉彈性隨體位變換的變化幅度差異。從統計結果中并未發現明顯的規律性，不同小組不同肌肉受體位變化的影響程度不一致。造成這種結果的原因，可能與腓腸肌和SOL的位置、解剖結構、功能狀態等多種因素有關。在解剖結構方面，腓腸肌和SOL的起止點不同，在肌肉內筋膜和血管分布上也不同，且腓腸肌為雙羽狀肌，SOL為單羽狀肌，肌纖維走行的差異可導致肌肉收縮的各向異性[6，8]。在功能狀態上，SOL是典型的力量型肌，是維持姿勢平衡的主要肌，只有當運動需要更多的力量和速度時，才有腓腸肌的參與。此外，不同小組各肌肉的功能狀態也不同。以上多種因素的共同作用，可能造成了體位變換后病例組與對照組間的差異不明顯，具體變化機制還有待深入研究。由于踝關節體位變換時，小腿三頭肌肌肉彈性隨之發生變化比較大且具體變化機制尚不明了，因此在檢測病變小腿三頭肌的彈性參數時，推薦采用踝關節自然位。

本研究中3塊肌肉在3種體位下獲得的SWV的重測信度均較好，且MG和LG的SWV的重測信度更佳，這可能是由于腓腸肌的位置較為表淺、形態規整且測量目標大，而SOL的測量位置相對更深，故每次的測量結果存在一定的波動。因此在做SOL的SWV檢測時，推薦測量6次以上，使獲得結果更為穩定和準確。

本研究的局限性在于對進行肌肉SWV檢查的超聲醫師要求較高，需要超聲操作者的手法熟練、準確，因此如果推廣，還需要一定的培訓。另外，本研究樣本量較小，有待進一步擴充樣本量，以便于探討其更多具有規律性的變化。

綜上所述，ARFI-VTQ技術可用于定量評估肌間靜脈叢擴張的小腿后側肌群的彈性變化特征，這有助于臨床進一步認識小腿肌間靜脈叢擴張與肌肉組織彈性變化之間的內在聯系，為相關疾病的診治提供一種客觀影像學依據。