平板運動試驗陽性者冠脈造影結果預警冠心病

李 青 王麗穎 葉沈鋒

1 浙江大學醫學院附屬第二醫院心電圖室(杭州 310002) 2 福建省立醫院心電圖室(福州 350001) 3 浙江大學醫學院附屬第二醫院心電圖室(杭州 310002)

【關鍵字】 平板運動試驗； 陽性； 冠脈造影 ；冠心病

根據最新中國心血管病研究報告(2017年版)，我國心血管病患病率呈逐年上升的趨勢，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病的重要組成部分，其患病人數亦呈上升趨勢，且越來越年輕化[1]。平板運動試驗(ETT)是臨床診斷冠心病、評價冠心病患者預后最常用的無創性檢查方法之一，它對冠心病的診斷具有較大的價值。通過程序運動試驗誘發ST-T的改變來評價心肌缺血，據ACC/AHA指南報到其預測冠心病敏感度50%，特異度70%[2]。因此如果說冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”，那么運動試驗就是“銀標準”。本文章的目的是通過分析280例平板運動試驗陽性的患者，根據冠脈造影結果分為陽性組和陰性組，比較兩組間的臨床差異，篩選出冠心病的高危因素，從而為臨床提供更多的診斷冠心病的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學醫學院附屬第二醫院2016年3月—2019年3月行運動平板試驗(診斷標準見下)的患者共6 850例，剔除運動結果為陰性及可疑陽性患者6 352例，剩余498例運動試驗陽性的患者。498例運動試驗陽性患者中排除嚴重器質性疾病、急性心肌梗死、心功能III級以上、預激綜合征、惡性心律失常、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌病后，其中行冠脈造影結果為陽性，且資料完整者280例，將這280例患者作為我們研究的對象。根據冠脈造影結果分為陰性組和陽性組(診斷標準見下)。

1.2 儀器

采用Q-Stress運動平板儀，所有患者采用標準Bruce方案，對患者體表的運動血壓以及 12 導聯心電圖進行連續同步檢測。檢查前1～7 d停用一切可能影響試驗結果的藥物如硝酸酯類、倍他樂克、洋地黃等；檢查前備好一切急救藥品及具備搶救能力的醫務人員。

1.3 診斷方法

運動平板試驗：運動平板試驗的終點：達到次級量心率=(220-年齡)×85%；ST 段下斜型或水平型壓低>0.2 mV；ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV；患者出現典型心絞痛癥狀或嚴重心律失常、收縮壓>210 mm/Hg ；或運動中心率1 min內下降超過20次/分等。

運動平板試驗的標準如下：ST段水平或下斜型壓低≥1 mm(以J點后80 ms測量)，持續時間>2 min，也包括原有ST段壓低者并在此基礎上再壓低超過1 mm；運動中或運動后收縮壓較運動前測量下降>10 mmHg。

運動試驗結束后，患者隨即平臥，分別記錄運動停止后1 min和2 min 時心率，以運動后恢復期1 min時心率較運動峰值心率下降<18次/分、運動后恢復期2 min時心率較運動峰值心率下降<42次/min，為心率恢復異常標準[3]。

通過Judkins技術對患者行多體位冠狀動脈造影檢查，通過目測直徑法對冠狀動脈主要分支的狹窄情況進行判斷，診斷為冠心病冠狀動脈造影的標準為：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈至少有一支血管內徑狹窄超過50%[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料比較采用χ2檢驗，篩選出單因素后進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 運動平板試驗診斷冠心病的價值

入選的280例患者中，男性173例，女性107例，平均年齡(56.85±0.10)歲，運動平板診斷冠心病的準確率為46%(129/280)。其中129例冠脈造影陽性患者中，單支病變72例，雙支病變42例，三支病變9例，左主干病變6例。

2.2 兩組間臨床資料比較及單因素分析

單因素分析結果顯示：性別、體質量指數、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復1、2 min心率是冠脈造影陽性的高危因素。見表1。

2.3 多因素分析

表1 兩組臨床資料比較及單因素分析

續表

因素定義及賦值陽性組n=129陰性組n=151百分比/%χ2P值性別男女10326708159.5324.3033.04<0.01年齡/歲<60≥606465886342.1150.782.110.147吸煙史有無261031913257.7843.822.960.085高血壓有無48814510651.6143.311.720.190糖尿病有無151142113141.6746.530.300.584BMI<24≥246267945739.7454.035.680.017糖化血紅蛋白A1(6.1%～8.2%)正常異常116131282347.5436.111.650.199甘油三酯<1.69mmol/L正常異常90391222942.4557.354.600.032膽固醇3.1～6.0mmo/L正常異常1218149280.0044.814.810.028平板恢復1min心率正常異常291001064521.4868.9763.44<0.01平板恢復2min心率正常異常121171005110.7169.6493.92<0.01

2.4 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的性別、體質量指數、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復1、2分鐘心率六個因素作為自變量，以冠脈造影結果為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：男性、體質量指數、高甘油三酯、平板恢復1、2min心率是影響冠心病的獨立危險因素。見表2。

表2 冠心病影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是全世界最常見的引起死亡和致殘的疾病，所以早期診斷和治療冠心病顯得尤為重要[5]。盡管冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但因其侵入性、價格昂貴，造影過程中可能伴隨心律失常、中風和動脈損傷等風險，限制了其臨床的廣泛使用。TET是檢測缺血性心臟病最常見的無創心臟檢查方法之一。其優點是無創、價格低廉，因此可以用于冠心病的篩查。本研究顯示平板運動診斷冠心病的敏感度為46%，與指南上TET診斷冠心病的敏感度相當。經過多因素分析性別、體質量指數、甘油三酯、運動恢復后1、2分鐘心率為冠心病的高危因素。

我們的研究顯示性別是影響冠脈造影的因素，本研究顯示TET診斷男性患者冠心病的敏感度是59.53%，而在女性患者中敏感度只有24.3%。當男性患者平板運動試驗陽性時，如有必要應積極行冠脈造影明確有無冠心病，但當女性患者出現平板運動試驗陽性時，應結合其他的臨床資料評估是否需要行冠脈造影。2016年，Yi Sun等[3]對中國女性行平板運動的結果進行一項meta分析結果顯示對平板陽性結果應謹慎處理，因為其假陽性率較高，尤其是對絕經前/圍絕經期婦女，需要進一步的確診診斷。而且對于平板結果為陰性的患者基本不考慮冠心病，無需進行冠脈造影，可避免風險，減少醫療費用。絕經前和圍絕經期婦女雌激素水平的變化更容易使心電圖ST段異常，從而導致假陽性率較高。因此對TET陽性的女性患者下診斷要慎重。

近年來，人群中超重和肥胖的比例明顯增加。據統計中年人的超重率為38.8%，肥胖率為20.2%。肥胖不僅增加高血壓的患病率，而且與內臟型肥胖、代謝綜合征密切相關，可導致糖、脂代謝異常。肥胖患者往往伴有高胰島素血癥，后者會引起交感神經興奮性增高，同時脂肪組織多，分布到脂肪組織中的血容量也增多，會引起腎臟相對缺血，進而激活腎素、血管緊張素系統，表現為心率加快[6]。上述因素均可導致冠心病的發病率增加。故平板運動試驗陽性的患者若體質量指數>24 kg/m2則行冠脈造影檢查的陽性率增加。

我們的研究表明甘油三酯升高是冠心病的獨立危險因素。血脂異常時脂肪容易積聚在內皮下層，并逐步被氧化修飾，形成氧化型的低密度脂蛋白，巨噬細胞吞噬氧化型的低密度脂蛋白形成泡沫細胞。泡沫細胞不斷增多、融合，構成了動脈粥樣硬化脂質核心[7]。心臟的冠狀動脈因為粥樣硬化的形成，血管壁變硬變厚，血管腔變狹窄，當狹窄程度超過一定范圍，則會引起心肌缺血、缺氧，導致冠心病的發生。近年來其他研究結果也提示高甘油三脂血癥與冠心病事件及冠心病死亡有密切關系，是引起冠心病的重要危險因素之一。

自主神經包括交感神經和迷走神經，兩者的平衡調節對于維持人的身體健康有著重要的意義，二者失衡將引發各種各樣的疾病。交感神經亢進不僅是引起高血壓的主要機制，也是引起冠心病的重要原因。迷走神經可以拮抗運動后誘發心肌缺血的作用，若其活性異常可能是運動負荷早期心率恢復異常及隨訪期死亡率增加的一個潛在的病理生理機制[8]。運動試驗心率恢復是受心臟交感神經和迷走神經協調的，心率恢復異常是高交感反應和迷走神經反應減退的結果，有研究也表明心率恢復異常是心血管疾病發生和冠心病全因死亡率的獨立預測因素[9]。Fabian von Scheidt等[10]對冠心病和非冠心病兩組患者進行運動后恢復時間進行比較，兩組患者1、2分鐘心率恢復時間有顯著差異，但運動后第 3 分鐘以后心率恢復時間差異無統計學意義。說明心率恢復早期更能反映自主神經哪個占優勢，而運動后3分鐘交感神經和迷走神經的張力達到平衡。故研究平板運動試驗后 1、2 min 心率異常有重要意義。我們的研究也證實了這個觀點，運動恢復1、2 min心率下降延遲表明交感神經越亢奮，行冠脈造影檢查陽性率越高，是冠心病患者的高危因素。何麗珍[11]發現冠心病患者心率恢復異常組再次住院率、心衰心絞痛發作率均明顯高于心率恢復正常組。因此，有學者建議將心率恢復異常納入平板運動試驗的常規評估項目，有利于提高臨床對冠心病篩查和預后評估[12]。

綜上所述，TET作為心血管領域的一種無創性檢測手段，其評價指標受多種因素的影響，我們的研究指出影響平板試驗真陽性率的因素，可以根據患者是否存在高危因素再決定是否行冠脈造影檢查。故TET仍然是一種較為簡單、安全的篩查的方法，以此預警冠心病。