2017—2018年汕頭中心醫院50例腹瀉兒童鼠傷寒沙門菌臨床分析

馬志平 陳 瑤

汕頭市中心醫院(汕頭515031)

小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變，可伴有發熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質、酸堿平衡紊亂。小兒腹瀉可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細菌(致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、金葡菌以及鼠傷寒沙門氏菌等)、寄生蟲、真菌等引起[1]。

鼠傷寒沙門菌(S.typhimurium)是一種臨床較常見的沙門菌，也是一種重要的人畜共患病原菌，其感染發病率居沙門菌感染的首位，多見于嬰幼兒，可導致醫院感染和暴發性食物中毒，病死率較高[2- 4]。

本研究通過回顧分析2017—2018年汕頭中心醫院50例腹瀉兒童鼠傷寒沙門菌的標本信息及藥敏結果, 得出汕頭地區這兩年鼠傷寒沙門菌感染特性及指導臨床合理用藥。

目前的研究中，《162 例小兒鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點及耐藥性分析》中顯示鼠傷寒沙門菌每年的樣本數集中于夏秋節，以0～1歲的嬰幼兒為主。鼠傷寒沙門菌也存在許多的耐藥問題，《204 例兒童感染鼠傷寒沙門氏菌臨床分析》中顯示，2014—2015年珠海該院鼠傷寒沙門菌對磺胺類耐藥為100.0%，四環素98.0%，鏈霉素94.1%，氨芐西林93.6%，氯霉素41.2%，萘啶酸41.2%，甲氧芐啶33.3%，頭孢氨芐30.9%，頭孢噻肟9.8%。《162 例小兒鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點及耐藥性分析》中顯示，2011—2016年成都該院的鼠傷寒沙門菌耐藥率最高的是氨芐西林(81.48%)，其次是復方磺胺甲 唑(35.80%)、頭孢噻肟(17.28%)、環丙沙星(14.81%)、頭孢曲松(12.96%)，所有對頭孢曲松耐藥的菌株同時對頭孢噻肟耐藥。

圖1 心肌缺血靶點與銀杏葉有效成分靶點韋恩

1 資料與方法

1.1 實驗資料

選取2017年1月—2018年汕頭市中心醫院的兒童大便標本鼠傷寒沙門氏菌腹瀉兒童50例。

1.2 試驗方法

接收兒童大便標本，分區劃線接種于血平板、MAC平板、SS平板、沙保羅平板、肉湯增菌培養基，35℃培養24～48 h，挑選出可以的標本的平板(SS平板上有黑眼睛樣菌落)，接種血平板、SS平板進行分離純化培養，35℃培養24～48 h后，挑取菌落配置菌液，進行細菌鑒定及藥敏鑒定，若細菌鑒定結果為沙門氏菌，則進行血清學鑒定，將鑒定結果為鼠傷寒沙門菌的標本的信息及藥敏鑒定結果記錄下來。通過Excel及SPSS進行統計。

2 結 果

2.1 兒童鼠傷寒沙門菌大便標本接收月份

兒童鼠傷寒沙門菌大便標本接收月份分布，見表1。共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標本數據50例,其中2017年9例，2018年41例。2017年中7、9、10月較其他月份較多(均為2例)；2018年中6月為最多例數(8例)，次之為7、8、9月(7例)。

表1 兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡統計 例

2. 2 兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡

兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡分布，見圖1。共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標本數據50例,其中2017年9例，2018年41例。2017年中以0～1歲為主，占2017年標本的77.78%(7/9)，占2017—2018年0～1歲總標本的19.44%(7/36)；2018年中以0～1歲為主，占2018年標本的70.73%(29/41)，占2017—2018年0～1歲總標本的80.56%(29/36)。不同年齡階段與年份之間沒有明顯差異。(χ2=0.509，P>0.5)

2.3 兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀

兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀百分率除去門診檢出的兒童大便標本無病例存案，剩余住院兒童感染鼠傷寒沙門菌40例)，見表2。出現發熱癥狀患兒和有腹瀉癥狀患兒百分率很高，占總人數的95%(38/40)及97.5%(29/40)；出現嘔吐的癥狀患兒最少，占總人數的17.5%。

表2 兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀

2.4 兒童鼠傷寒沙門菌藥敏結果

兒童鼠傷寒沙門菌結果見表3。除去菌株數較少的藥敏結果，本研究中鼠傷寒沙門菌菌株對亞胺培南、替加環素、厄他培南都較為敏感，有100%的敏感率，對呱啦西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦有96%和92.68%的敏感率，阿莫西林/克拉維酸敏感率較前三者差一些，但也有80.48%的敏感率，且鼠傷寒沙門菌菌株對阿米卡星、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢西丁都為耐藥，為100%耐藥率。

表3 兒童鼠傷寒沙門菌藥敏結果

3 討 論

鼠傷寒沙門菌是腸桿菌科的主要致病菌,常引起兒童嚴重腹瀉及院內感染,因其產生耐藥性較快使臨床治療非常困難[4- 5]。鼠傷寒沙門菌所引起的腸炎屬于《中華人民共和國傳染病防治法》規定嚴格管理和控制的疾病，主要通過污染食物或水經口途徑傳播，加強食品安全管理、注意個人衛生、及時就診和規范治療是防控的重要內容。了解本地區鼠傷寒沙門菌的檢出及臨床特點、耐藥性，對鼠傷寒沙門菌腸炎的防治和抗菌藥物合理選用具有重要意義[6]。

本次研究中，共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標本數據50例。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的感染時間方面，由2017年—2018年的標本接收日期可見，6、7、8、9、10月為標本接收較多的月份，說明6、7、8、9、10月為汕頭市中心醫院所接收兒童易感染鼠傷寒沙門菌的月份時間，即夏秋季節為主要感染鼠傷寒沙門菌的季節時間段。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的年齡方面，2017年—2018年感染鼠傷寒沙門菌的兒童的年齡中以0～1歲的兒童居多，說明0～1歲的兒童為該地區感染鼠傷寒沙門菌的易感群體。與杜敏等[6]、梁兆銘等[7]和王愛敏等[8]的結果及報道一致，符合鼠傷寒沙門菌感染的季節及年齡特征，可能是由于小嬰兒免疫力較為低下，夏季秋季汕頭地區氣溫高，致病菌繁殖、滋生快，容易通過各種途徑污染各種飲食，夏季秋季人們也喜歡進食一些生冷食物，很容易食入附著在食物上面的致病菌，從而使夏季秋季小兒感染鼠傷寒沙門菌的幾率明顯增多。建議醫療保健機構及疾控部門加強對食源性疾病的宣傳教育，食品衛生監督部門加強對食品衛生的監督管理，家長多注意兒童的飲食健康衛生，以減少鼠傷寒沙門菌感染的發生。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的臨床癥狀方面，發熱的兒童占比為95%、腹瀉的兒童占比為97.5%、嘔吐的兒童占比為17.5%、血便的兒童占比為47.5%，可見2017年—2018年感染鼠傷寒沙門菌的兒童以發熱、腹瀉為主，可出現血便癥狀，但是其與小兒鼠傷寒沙門菌感染22例分析[6， 9]不符，較少出現嘔吐癥狀，因此臨床在夏秋季節時，若接收到0～1歲小兒有發熱、腹瀉癥狀，或伴有血便癥狀，可考慮向鼠傷寒沙門菌感染的方向進行檢查治療，因杜敏等[6]的研究結果中顯示感染鼠傷寒沙門菌時，大便常規多見白細胞、紅細胞、膿細胞，血白細胞計數及C反應蛋白增高，所以可以送檢血常規、超敏C反應蛋白、大便常規及大便培養，進行進一步的確診。

在鼠傷寒沙門菌的藥敏結果方面，本研究中鼠傷寒沙門菌菌株對多種抗生素耐藥，與珠海婦幼保健院(2016)[10]、杭州市兒童醫院(2017)[2]相比，較其結果中對頭孢他啶的敏感率(98%和64.28%)，我院的鼠傷寒沙門菌對頭孢他啶的敏感率僅有60%，敏感率下降，與成都市婦女兒童中心醫院(2018)[6]相比，較其結果中對頭孢曲松的敏感率(87.04%)，我院鼠傷寒沙門菌對頭孢曲松的敏感率僅有52%，敏感率也下降，且綜合我院藥敏結果：單純的一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢對鼠傷寒沙門菌都無明顯敏感藥敏結果，四代頭孢類藥物頭孢吡肟也僅有66%的敏感率，可見雖然頭孢類藥物經常作為治療鼠傷寒沙門菌的藥物[6、11]，但是鼠傷寒沙門菌對頭孢類藥物可能呈耐藥趨勢，這是因為耐頭孢菌素傷寒沙門氏菌的出現及數量的增加,因該菌極易產生耐藥性,使抗菌藥物療效較差,病程遷延不愈,成為臨床治療的難點。但頭孢呱酮/舒巴坦的敏感率可以達到96%,這是因為頭孢哌酮是一種第三代頭孢菌素，對β-內酰胺酶的穩定性較差，將頭孢呱酮和舒巴坦二者聯合，不但對陰性桿菌顯示明顯的協同抗菌活性，聯合后的抗菌作用較單獨頭孢哌酮的抗菌作用大有提升。在藥敏結果中，亞胺培南、替加環素、厄他培南均為對鼠傷寒沙門菌100%敏感，但由于替加環素對兒童有副作用，所以不推薦使用替加環素。臨床應結合藥敏結果對患兒進行正確治療，并且注意避免抗生素的濫用，防止耐藥現象愈演愈烈。

根據研究結果得知，汕頭地區兒童感染鼠傷寒沙門菌的年齡多為0～1歲，多在夏季、秋季感染，一般有發熱、腹瀉癥狀，可有血便癥狀，且有較嚴重耐藥現象，臨床用藥時需參考藥敏結果，并注意減少抗生素的濫用，以免耐藥現象的加重[12]。