基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)支持在髖部骨折老年患者中的應用研究

朱曉莉 吳翔

(浙江省醫(yī)療健康集團杭州醫(yī)院骨二科，浙江 杭州 310022)

髖部骨折系老年群體常見度較高的骨科病種類型[1-2]，該類骨折在我國以1%～3%的速度逐年上升[3]，現(xiàn)已被視為居于心腦血管病種及腫瘤之后的第三大致死性病種。手術作為髖部骨折之常用疾控手段而存在，有研究[4]表明，骨科受術者圍術期營養(yǎng)水平與預后質(zhì)量間關系密切，處于高營養(yǎng)風險狀態(tài)下的骨科受術者術后并發(fā)癥比例較高、預后亦較差。魯攀攀等[5]的研究更進一步直接指出，營養(yǎng)不良與髖部骨折老年病例的術后死亡率內(nèi)在聯(lián)系深厚。故而以科學護理手段提高髖部骨折老年受術者營養(yǎng)水平至關重要，健商系個體健康知識、意識及能力高低的衡量指標[6]，基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理模式是指以護理對象健商評估結果為據(jù)進行營養(yǎng)管理分級，由責任護士、經(jīng)管醫(yī)師以及營養(yǎng)師共同參與的營養(yǎng)管理模式，本研究嘗試采用基于健商評估的協(xié)內(nèi)式分級營養(yǎng)管理模式對髖部骨折老年患者施加干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月-2018年12月收住于我院接受手術的髖部骨折老年患者90例為研究對象，納入標準：年齡≥60歲，經(jīng)CT/X線檢查確診，行內(nèi)固定手術治療，知情同意；排除標準：并存認知意識障礙者，多發(fā)性骨折者，并存腎心肝功不全者，并存代謝功能障礙者。其中男48例，女42例，平均年齡(68.24±4.72)歲，股骨頸骨折33例、股骨粗隆間骨折28例、股骨轉子間骨折者29例，高空墜落傷14例、車禍傷40例、跌傷36例。以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。兩組髖部骨折患者在年齡、性別、骨折位置及致傷原因比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組接受髖部骨折手術常規(guī)營養(yǎng)護理，由責任護士講解營養(yǎng)與康復間的相關性，進行飲食營養(yǎng)方面的健康指導，遵囑督促合理飲食營養(yǎng)攝入；觀察組接受基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理干預，具體實施如下。

1.2.1準備 (1)營養(yǎng)病歷的建立:建立個案化營養(yǎng)病歷，含姓名與年齡、病情現(xiàn)狀與進展、體質(zhì)量、手術前后營養(yǎng)指標、飲食情況(營養(yǎng)狀態(tài)級別、食物種類數(shù)量、食物過敏史、吞咽功能以及腸內(nèi)外營養(yǎng)情況等)。(2)協(xié)同式營養(yǎng)評估體系的構建:由責任護師、經(jīng)管醫(yī)師及營養(yǎng)師組成協(xié)同式營養(yǎng)評估隊伍。責任護理人員由本科及以上學歷、專科工作5年以上者擔任；經(jīng)管醫(yī)師由主治以上職稱、專科工作5年以上醫(yī)師擔任；營養(yǎng)師由取得營養(yǎng)師資格證、專科工作5年以上者擔任。責任護理人員以護理對象體質(zhì)量、年齡等為據(jù)計算出每日能量所需，制定每次進餐時間、食物種類分配方案并督導落實。經(jīng)管醫(yī)療人員負責對護理對象電解質(zhì)平衡情況、每日出入量行評估，以此為據(jù)調(diào)整護理對象每日補液方案及能量攝入方案。營養(yǎng)管理人員對營養(yǎng)支持方案的恰當合理性做出專業(yè)評估，進一步對營養(yǎng)病歷做出完善，并就下一步營養(yǎng)支持方向與內(nèi)容給出維持/改變建議。

1.2.2以健商為基礎的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理

1.2.2.1健商評估 以龔蘊珍等[7]編制的健康問卷為工具(信效度分別為0.805和0.811)，對髖部骨折老年手術病例做出健商評定，該量表含5大評定維度，合計評定條目為25個(均為0～10分)，取各條目平均分為最終得分，<3分提示健商處于較低水平，3～5分提示健商水平值得重視，6～8分提示健商水平良好，9～10分視為具備理想健商水平。

1.2.2.2基于健商評估分值對護理對象實施協(xié)同式分級營養(yǎng)支持 (1)一級營養(yǎng)管理支持(健商<3分)：納入重點營養(yǎng)管理支持范疇，借助于協(xié)同式營養(yǎng)評估體系對其健商低水平原因進行分析，以此為據(jù)開展個體化重點突出的針對性營養(yǎng)指導，責任護士負責營養(yǎng)風險評估，經(jīng)管醫(yī)師據(jù)護士評估結果并結合營養(yǎng)師專業(yè)建議設計個性化營養(yǎng)攝入方案。醫(yī)護聯(lián)合通過口頭講解、互動溝通的方式，引導患方掌握骨折原因與骨折預后知識、認同營養(yǎng)狀態(tài)與預后內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)放與講解本項目特制的科學化、圖文對照式營養(yǎng)指南手冊以滿足患方營養(yǎng)知識學習需求。醫(yī)護營養(yǎng)師協(xié)同定期進行營養(yǎng)評價，并以此為據(jù)行飲食攝入方案的個性化靈活動態(tài)調(diào)整。(2)二級營養(yǎng)管理支持(健商3～5分)：醫(yī)護營養(yǎng)師以護理對象飲食習慣、體質(zhì)量及年齡等為據(jù)，對每餐熱量進行細致量化，具體分配形成可行性實用性進食方案，責任護士督導護理對象每餐嚴格按方案進食。通過視頻資料播放、營養(yǎng)健康講座等健康宣教大課堂平臺，向護理對象傳播相關營養(yǎng)知識，提升其骨折術后營養(yǎng)管理認知度。(3)三級營養(yǎng)管理支持(健商6～8分)：責任護士逐項指出護理對象不當飲食行為與習慣，并給出修正建議，對其進食情況施以密切觀察，及早捕捉異常飲食問題以提供對癥處置與記錄。(4)四級營養(yǎng)管理支持(健商9～10分)：責任護士提供口頭營養(yǎng)教育，包括少食多餐，飲食原則為四高一低(高熱量與高鈣、高蛋白質(zhì)與高維生素、低脂)易消化；指導患者總結營養(yǎng)管理經(jīng)驗并面向健商低水平護理對象現(xiàn)身說法，通過同伴教育展示良好營養(yǎng)管理對術后康復的推動效果。

1.3評價指標

1.3.1營養(yǎng)狀況評價指標 含營養(yǎng)指數(shù)、血清總蛋白、血紅蛋白值、營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)4個指標，營養(yǎng)指數(shù)分值≤0提示營養(yǎng)不良，分值愈高提示營養(yǎng)情況愈佳，營養(yǎng)風險篩查最高分為7分，總分<3分提示營養(yǎng)處于正常狀態(tài)，但仍需定期復查，總分≥3分提示有營養(yǎng)風險，需提供營養(yǎng)支持[8]。

1.3.2康復效果評價指標 以Harris髖關節(jié)評分與Barthel指數(shù)量表為工具對兩組髖關節(jié)骨折老年病例行康復效果的評定[9]，前者總分為0～100分，評定維度分別為肢體畸形與疼痛、關節(jié)活動度與功能，總分值之高低與髖關節(jié)功能恢復效果呈正比；后者總分范疇與前者相同，0分提示無獨立生活能力，各類功能極差，需完全依賴于他人協(xié)助方可完成日常生活，100分提示日常生活活動能力處于基本完好狀態(tài)，無需他人協(xié)助即可獨立完成日常生活活動任務，總分之高低與髖部骨折老年病例的日常生活活動能力呈正比。

2 結果

兩組患者干預后營養(yǎng)狀況及康復指標比較 見表1和表2。

表1 兩組患者干預后營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組患者干預后康復指標比較 分

3 討論

髖部骨折術中失血量、蛋白質(zhì)丟失量大[10]，術后患者處于行動不便、需臥床休養(yǎng)狀態(tài)，胃腸原有的吸收消化功能下滑，再加之老年人體質(zhì)及恢復能力均低于青壯年群體，故若未獲得有效營養(yǎng)支持，則骨質(zhì)愈合能力不佳，骨折愈合不良的風險較高[11]。而髖部關節(jié)的特殊性使該關節(jié)如未獲良好恢復則極易致殘，對于髖部骨折老年患者來說身心打擊巨大。

3.1采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理對髖部骨折老年患者施加干預，有利于該類骨折手術患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善 本研究采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理模式對髖部骨折老年患者實施干預，首先，構建起由責任護士、經(jīng)管醫(yī)師以及營養(yǎng)師共同參與的協(xié)同式營養(yǎng)評估隊伍，在較高程度上維護了營養(yǎng)風險評估的專業(yè)化、精準化與互補化，使患者的營養(yǎng)風險評估結果更具可靠性，更有指導意義，更有方向引領價值；其次，對髖部骨折老年患者施以健商評估，確認每個患者具體的健康管理知識意識與能力水平現(xiàn)狀，有利于明確患方營養(yǎng)支持管理在知識意識能力方面的補償方向與補償度，使接下來所供給的營養(yǎng)支持管理在供給人員、供給內(nèi)容與供給深度等方面均與患方實際需求無隙吻合、恰如其分；最后，以健商評估結果為據(jù)，實施四級營養(yǎng)支持管理，對處于不同營養(yǎng)風險與健商水平者提供合理適宜的營養(yǎng)支持管理，如營養(yǎng)風險高、健商水平低者，供給團隊化、多元化、高頻化營養(yǎng)管理服務，在對患者施以高補償營養(yǎng)管理督導的同時，有意識地引導激發(fā)患者營養(yǎng)自我管理潛能；營養(yǎng)風險低、健商水平高者，供給護理人員主導式、飲食原則授予式營養(yǎng)支持管理，并注重利用高健商者的良好營養(yǎng)素養(yǎng)開展同伴教育，發(fā)揮高健商者優(yōu)勢與潛能近距離直接作用于低健商者。經(jīng)過上述步步遞進的科學營養(yǎng)管理支持活動，可有效增強患者飲食疾控主動性，增進患者在圍術期營養(yǎng)管理中的參與度，促成不當飲食行為模式的正向性積極性轉變，實現(xiàn)對膳食結構的科學化調(diào)整，降低患者圍術期營養(yǎng)風險程度，最終贏取較為理想的營養(yǎng)狀況改善護理效果，如表1所示，觀察組干預后營養(yǎng)指數(shù)、血清總蛋白與血紅蛋白值顯著高于對照組，營養(yǎng)風險篩查分值低于對照組(P<0.05)。

3.2采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理對髖部骨折老年患者施加干預，可提高該類骨折患者的康復效果 表2顯示，觀察組干預后Harris髖關節(jié)評分與Barthel指數(shù)高于對照組(P<0.05)，提示基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理有利于髖部骨折老年手術病例髖關節(jié)功能及日常生活活動能力的恢復。究其原因，基于健商評估的分級營養(yǎng)管理的應用，在增進營養(yǎng)管理專業(yè)化水準的同時，高度利用了患者的營養(yǎng)管理自我潛能，使觀察組更可能獲得與落實科學實用個性化的圍術期營養(yǎng)管理方案，并可在較高程度上將積極有益的營養(yǎng)管理方案落實于疾控治療康復過程之中，較好地改善與維護患者的營養(yǎng)狀態(tài)處于良好水平，充分發(fā)揮良好營養(yǎng)狀態(tài)所具備的促骨折與傷口愈合功效，提升關節(jié)功能康復效果，并依托于關節(jié)功能的良好康復拓展日常生活活動能力。

綜上所述，老年髖部骨折患者術后存在較大營養(yǎng)不良風險，對其康復結局負效應顯著。我們發(fā)現(xiàn)，基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理對于老年髖部骨折患者而言，具備有效改善其營養(yǎng)狀況、提高其康復效果的積極價值。